[L形额肌瓣悬吊治疗重度上睑下垂的临床研究]上睑下垂额肌瓣悬吊术

　　[摘要]目的：探讨治疗重度上睑下垂的手术方法。方法：制作宽蒂、深面分离多浅面分离少的L形额肌瓣，治疗重度上睑下垂81例114只眼。结果：临床治疗81例115只眼，随访0.5～3年，矫正良好，外形自然，无复发及并发症发生，均获满意疗效。结论：L形额肌瓣悬吊术是治疗重度上睑下垂可靠而有效的方法。
　　[关键词]上睑下垂；L形额肌瓣；悬吊术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）07-1046-02
　　
　　Clinical effect of severe blepharoptosis treatedwith L-shaped of frontal muscle flap suspension
　　LI Yan
　　(Department of Plastic and Burn Surgery, The First Central Hospital of Baoding,Baoding 071000, Hebei,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore a methods of treating severe blepharoptosis.Methods81cases (114eyes) patients with severe blepharoptosis were treated by L-shaped frontalis muscle flap that the separation of the deep layer is more than its of the superficial layer.Ressults81cases (114eyes) were followed 6 months to 3 years after the operation, correction result is good with the fluent form and had no relapse and complications.ConclusionThe suspension of frontalis muscle flap is a credible and effective treatment for severe blepharoptosis.
　　Key words: severe blepharoptosis;L-shaped frontalis muscle flap;suspension
　　
　　上睑下垂不仅影响外观，严重者因上睑部分或全部遮盖瞳孔，导致形觉剥夺性弱视，严重影响视功能。临床上常用的矫正方法有提上睑肌缩短术、间接额肌悬吊术及额肌瓣悬吊术。笔者从2006 年以来用L形额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂81例，取得满意效果，现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　1.1 一般资料：本组81 例115只眼，男59 例，女22 例，其中双侧34 例，单侧47 例。年龄3～37 岁。均为先天性上睑下垂，其中其他术式后复发者7 例。
　　1.2 术前检查：患眼上睑缘位于瞳孔中央至角膜下缘之间，上睑提肌肌力2～4mm，额肌肌力均＞8mm，除外重症肌无力和Marcus - Gunn 综合征（16岁以下不行上睑下垂矫正术）。检查Bell"s征阳性，眼球活动自如，除外眼压高，结膜炎、角膜炎者。临床上根据提上睑肌肌力的大小分为三级：良好（＞8mm）；中等（4～7mm）；弱（＜4mm）。上睑下垂分为：①轻度下垂：上睑缘位于瞳孔上缘，下垂量1～2mm；②中度下垂：上睑缘遮盖瞳孔 1/3，下垂量约为 3mm；③重度下垂：上睑缘下落到瞳孔中水平线，下垂量约为 4mm或 4mm以上。将下垂程度≥4mm且额肌肌力≥8mm者作为本研究的对象。
　　
　　2手术方法
　　本组采用重睑及眉下切口，美蓝画出重睑线宽约4mm，分离范围内至内眦垂线、外至外眦垂线，上至眉上1cm。局部浸润麻醉后，沿画线切开上睑皮肤及眼睑轮匝肌，切除切口下唇一条睑板前轮匝肌，暴露睑板前筋膜，眼轮匝肌深面向上分离，至眶骨缘后，在额骨膜浅面向上分离，保持额肌膜完整，分离至眉上lcm。眉下横切口长约1cm，额肌与眼轮匝肌交界处横行切开，额肌浅面眉下横切口向上分离约1cm，形成深面分离多浅面分离少的L形额肌瓣，眉区剥离时, 切勿过浅, 以免损伤眉毛毛囊, 引起秃眉，额肌瓣内外侧不做纵行切口；在额肌瓣内侧端眶上神经血管束周围稍作钝性分离，使额肌瓣有较大的上下移动度。手术分离层次要清楚，无论局麻或者全麻都在需分离的层次注射局麻药以便利于分离，在同一层次分离，动作轻柔，分离层次有误，会引起额肌出血及血运障碍。血管钳夹住眶上缘下方额肌与眼轮匝肌交界处组织，嘱患者做睁眼闭眼动作时额肌收缩，确认为额肌瓣。将分离后的额肌瓣从眼轮匝肌下穿过, 向下牵引达睑板中央, 牵引肌瓣时, 额部皮肤平整无紧绷,眉毛无移位现象。若形成局部皮肤凹陷, 给予适当分离。将额肌瓣的内，中，外3个点固定于睑板中上1/3的睑板上，中间一点位于瞳孔中点上方，固定高度以患者仰卧位垂直向上看时，单侧下垂者，上睑缘应较健侧高约2mm，双侧下垂者，上睑缘基本位于上方角膜缘上1mm。固定时注意上睑弧度是否自然，睑缘有无成角，睑球有无分离，上睑有无内翻倒睫，缝合切口形成重睑时，尼龙单丝线于额肌瓣睑板结合处加固缝合4～5针。在下睑缘垂直瞳孔的睫毛下方皮肤做Frost缝线，结膜囊及切口涂红霉素眼膏，将下睑的Frsot缝线用胶布垂直固定于额部皮肤，以防角膜受损。若双侧同时手术，应在做完一侧后由助手压迫眉额区10min以上。如为单侧，正常侧重睑后做，宽度也为4mm。术毕必须挤压排尽积血立即加压包扎。
　　术后，预防性使用抗生素，术区及双眼加压包扎48h后去除敷料，抗生素眼药水点眼，睡前结膜囊内涂红霉素眼膏。眉下切口3天拆线，重睑1周拆线。
　　
　　3结果
　　本组81例，随访6个月～3 年，78例完全矫正：角膜上缘下O.5～2.0mm；而且上睑弧度流畅, 无上睑内翻或外翻, 正常注视时睑裂宽6～8mm。3例基本矫正：角膜上缘下2.5～3.Omm。
　　
　　4讨论
　　4.1 目前治疗先天性上睑下垂主要采用手术方法，国内外治疗先天性上睑下垂的方法 (包括各种改良术式)有百余种之多[1]。尤其是治疗重度上睑下垂的方法，更是种类繁多。上睑下垂矫正术的主要原理包括缩短和增强上睑上提综合体的力量和借用额肌动力等途径来改善上睑的上提功能[2]。上睑提肌缩短术较符合生理功能,对有一定肌力者可选择,但对上睑提肌肌力不足3mm 的重度先天性上睑下垂者治愈率极低[3]。对于重度上睑下垂者，额肌瓣悬吊术为首选的理想方法。但由于传统的矩形额肌瓣分离范围大，损伤重、出血多，各种改良术式不断出现，该术式即为笔者在传统的矩形额肌瓣分离范围方面做了一点改进。
　　4.2 手术设计分离范围：通常额肌表面分离范围为眉上1cm[4]，该术式分离范围内至内眦垂线、外至外眦垂线，上至眉上1cm，眉下切口额肌表面向上分离约1cm，额区局麻后保持放松状态，额肌瓣向下牵拉少许即可达双眼平视时重睑的高度，不会因为皮下分离范围小引起眉毛移位；过度分离会造成额肌瓣薄弱或力量减弱,而无法发挥收缩作用[5]；所以额肌筋膜瓣内、外侧不做纵形切开，不做浅面过度剥离。这样,即能使额肌瓣保持适当张力，又能使手术中神经、血管损伤减小, 出血减少；避免了术后上睑淤血、血肿的问题发生，眉缺失的可能性减少，使额肌瓣的力量呈活性更强，矫正效果持久可靠，不易复发；缩短了手术时间，减少了全麻患儿的手术风险。
　　4.3 眉下缘辅助切口的设计是为了操作更为方便，容易切取额肌瓣，使额肌瓣游离端保持一定的强度和完整性，避免皮下分离时损伤眉毛及分离层次有误，损伤眶上神经血管引起出血。另外眉下切口无张力，顺皮纹，只要切口应对合整齐，3天即可拆线，无明显瘢痕形成。
　　4.4 并发症的预防：林茂昌提出理想的矫正效果应具备：①形态上：上睑下垂得以矫正，两侧重睑宽度，睑裂高度，睑缘弧度均对称协调一致；②功能上：能保持正常的眼睑开闭和瞬目运动，睑球运动协调一致，睡眠时睑裂闭合良好；③并发症方面：尽可能做到没有兔眼等并发症的发生[6]。
　　4.4.1 避免重睑线不自然：切口线不能与重睑手术设计的高度相同，因为借助额肌的提睑是垂直向上的方向，术后待额肌完全恢复收缩功能时可将原来的重睑皱褶拉宽2mm以上，如完全按重睑术设计，重睑皱必将过高。因此，本术式的皮肤切口线距睑缘高度不宜超过5.5mm[7]。
　　4.4.2 预防矫正不足及复发：局麻药应适量, 避免上睑组织和额肌过度肿胀而影响上睑缘高度的确定，导致术后矫正欠佳。制作额肌瓣时眉下多保留额肌与眼轮匝肌相互交织的复合组织，利用此复合组织瓣共同悬吊，可最大程度减少术后固定部撕裂,提高手术效果。术中应轻度过矫, 以上睑缘在角膜缘或角膜缘上1mm 水平为宜。因为额肌在术中受到被动牵拉发生肌肉痉挛, 造成术中悬吊较高假象。当术后肌肉痉挛消失后, 上睑常有不同程度的回落。
　　4.4.3 防止角膜炎的发生，术后早期常存在上睑迟滞、眼睑闭合不全、凝视等现象, 随时间延长, 额肌与眼轮匝肌力量协调后可得到改善。睡前结膜囊内涂红霉素眼膏,直至眼睑完全闭合。
　　4.4.4 术后应重视额部加压包扎。否则，创面出血、血肿机化后可形成纤维组织, 将影响额肌筋膜瓣活动度, 所以应注意术中止血和术后的加压包扎。
　　
　　[参考文献]
　　[1]朱发亮,杨少华,刘虑试,等．额肌的显微外科解剖学研究[J].临床解剖学杂志,1986,4(1):14-16．
　　[2]王炜.整形外科学.杭州：浙江科学技术出版社,1999,940.
　　[3]张高玲,杜成玲.改良式额肌筋膜瓣悬吊术治疗重度上睑下垂32例疗效分析[J].海南医学，2010,21（2）57-58.
　　[4]韩星,张海明.上睑下垂手术治疗方法回顾性研究[J].中国美容医学,2007,16(4):522-525。
　　[5]罗建国,高翔.先天性上睑下垂术后复发原因分析及防治[J].中国美容医学2001,10(2):141-142.
　　[6]林茂昌.上睑下垂术式选择及评价[J].中国美容医学,2006,15(1):46-47.
　　[7]黄发明,陈钧,魏湛云,等.额肌筋膜瓣矫正上睑下垂并发症的统计[J].中华整形烧伤外科杂志,1999, 15 (1):57-58.
　　
　　[收稿日期]2011-03-25[修回日期]2011-05-29
　　编辑/张惠娟