【MSCT对肝脏占位性病变的鉴别诊断】 肝脏占位病变鉴别诊断

　　[摘要] 目的 探讨肝内占位性病变的MSCT鉴别要点。方法 回顾性分析2009.9-2011.9年期间129例肝脏占位性病变的MSCT影像表现。结果 57例肝脏血管瘤中55例平扫为低密度，2例为等密度；其中52例于动脉期边缘呈结节样强化，5例病变呈均匀轻度强化。21例肝细胞癌中平扫19例为低密度，2例为等密度；增强显示动脉期21例病灶明显不均匀强化，门脉期呈明显低密度，低于周围正常肝实质。6例肝内胆管细胞癌，平扫：均表现为肝脏低密度影，边界不清；增强扫描：5例动脉期无明显增强，呈延迟增强；1例早期呈网格状增强，延迟期呈片状增强。30例肝脏转移癌，平扫显示为肝内多发低密度灶，增强扫描显示为不均匀强化。结论 通过控制增强扫描的时间，观察肝脏病变的血供情况，再结合患者各自的临床表现，对肝脏占位性病变做出准确诊断是不难的。
　　[关键词] 肝脏； 占位性病变； 计算机体层摄影； 鉴别诊断
　　[中图分类号] R333.4[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-017-02
　　The Differential Diagnosis of MSCT for the Liver Space-occupying Lesions
　　[Abstract] Objective Explore the identify points of Liver space-occupying lesions.Methods Image performance of 129 patients during 2009.9-2011.9 were retrospectively analyzed. Results In 57 cases of liver hemangioma 55 cases is low density in plain CT scan,and the other two cases are equal density.Of which 52 cases are nodular enhanced, and 5 cases are mild enhanced.19 cases of 21 patients with liver cell carcinoma arelow density in plain scan,and the other two cases are equal density;enhance scan showed that 21 cases are obviously uneven enhanced, in portal phase is significantly lower density,lower than normal surrounding liver parenchyma.6 cases are intrahepatics, plain scan show that is low density,boundary is not clear,Enhance scan showed that 5 cases are not obviously enhanced in artery phase,and is delayed enhanced.One case isperiphery enhance in artery phase,and is patchy enhanced in delay phase.30 cases of liver metastatic carcinoma, plain scan show that multiple low density in liver, enhancement show that focal for not even strengthened.Conclusion Through the control of enhanced time, observation of blood to the liver lesions, combine with the different clinical menifestations of liver space-occupying lesions, to make an accurate diagnosis is not difficult.
　　[Keywords] Liver; Space-occupying lesions; Computer tomography； Differential diagnosis
　　肝脏占位性病变在临床上并不少见，多数病变可以依据其典型的影像学特征作出诊断，然而有的病变缺乏典型特征，所以要求影像科医生必须深入了解不同肝脏占位性疾病的病理特征、临床表现，这样才能做出准确诊断。本文笔者搜集129例肝脏占位性病变，分别进行平扫以及增强检查，并对不同病变的影像学表现进行分类、归纳与总结。
　　1 材料与方法
　　1.1 临床资料 搜集我院2009.9-2011.9年期间129例肝脏占位性病变，其中血管瘤57例(男24例，女33例，平均年龄41岁)，肝细胞癌21例(男17例，女4例，平均年龄54岁)，肝内胆管细胞癌6例(男4例，女2例，平均年龄52岁)，肝脏转移癌30例(男21例，女9例，平均年龄53岁)。其中9例肝细胞癌，4例肝内胆管细胞癌经手术病理证实。主要症状:21例肝细胞癌患者腹胀15 例，12例有乙肝病史，且甲胎蛋白(AFP)升高；57例肝血管瘤临床均无症状；6例肝内胆管细胞癌中，5例上腹部隐痛、胀痛，5例合并黄疸，5 例合并肝内胆管结石、胆管炎。
　　1.2 方法 采用GE lightspeedpro16螺旋CT机进行平扫和增强扫描。扫描参数:层厚10mm,管电压120kv、管电流220mAs。检查前禁食6小时，扫描前30min饮清水500-600mL,检查前即刻饮清水300-400mL。增强扫描采用高压注射器经肘静脉注入碘氟醇(350mgI/mL)90mL,注射速率3.0mL/s,扫描延迟时间分别为动脉期25s、门静脉期65s、延迟期5min。扫描范围自肝顶至胰腺平面下5cm。
　　2 结果 57例血管瘤中55例平扫为低密度，2例为等密度，52例于动脉期边缘呈结节样强化，其余病例整个瘤体均匀强化；52例于门脉期和延迟期强化逐渐向病灶中心充填，5例于动脉期整个病灶即成明显均匀强化，门脉期强化程度高于肝脏实质，延迟期与周围肝脏呈等密度。
　　21例肝细胞癌中3例为巨块型，最大者直径约为9cm；2例为弥漫型；16例为多发结节型。平扫19例为低密度，2例为等密度。增强扫描：21例病灶于动脉期明显不均匀强化，门脉期强化撤退，病变呈明显低密度，低于周围正常肝实质；3例巨块型中间坏死灶无强化，呈低密度灶。6例肝内胆管细胞癌，平扫表现为肝脏低密度影。其中5例于肝门部及腹膜后可见多发增大淋巴结，4例合并肝内胆管结石、肝内胆管扩张。增强扫描：6例于动脉期表现为病灶边缘轻度强化，延迟期强化程度逐渐增强,并逐渐向病变内部延伸。30例肝脏转移癌，平扫显示为肝内多发低密度灶，增强扫描显示为不均匀强化。
　　3 讨论 肝脏占位性病变在CT平扫中多表现为低密度灶，常无明显特征性，由于肝脏双重血供的特殊性, 动态增强扫描对肝脏占位性病变的鉴别诊断起到重要作用，通过控制增强扫描的扫描时间可以反映病变的血供特征，从而为准确诊断提供帮助。
　　3.1 肝脏血管瘤是肝内最常见的良性肿瘤，可单发，也可多发，CT平扫为低密度，无包膜，边缘常清晰，典型的肝脏血管瘤增强CT表现为动脉期由病变边缘呈明显强化，门脉期强化密度逐渐向病灶中心延伸，平衡期病变呈均匀强化。个别小于1.0cm的血管瘤，动脉期扫描可类似小肝细胞癌的强化，区别的关键是血管瘤在门脉期或延迟期仍呈均匀的高密度，而小肝细胞癌往往呈低密度[1]。本组病例中5例病变较小(直径小于1.0cm)，于动脉期即成明显均匀强化，延迟期仍呈均匀强化。
　　3.2 肝细胞癌CT平扫常呈低密度影，边缘不规则，有时病灶边缘可见更低密度的环状假包膜，肝细胞癌主要由肝动脉供血，增强扫描动脉期，病变强化明显，门脉期肿瘤强化密度迅速下降，低于周围正常肝实质，这种“速升速降”是肝细胞癌的典型表现。肝细胞癌常可引起门静脉和肝静脉乃至下腔静脉的癌栓，肿块越大越易形成癌栓，门脉期可以较好显示肝脏血管，增强门脉期对血管癌栓的观察最佳，本组21例肝细胞癌中2例巨块型肝癌于门脉期可观察到门静脉及肝静脉管腔中癌栓形成。肝细胞癌易发生血行转移，淋巴结转移较少见，肿瘤侵犯肝包膜时可出现“肝包膜凹陷征”,对鉴别诊断有一定价值。[1]
　　3.3 胆管细胞癌根据部位分为肝内胆管细胞癌(ICC)、肝门胆管细胞癌(Klatskin肿瘤)和肝外胆管细胞癌(胆总管癌)。本组仅搜集肝内胆管细胞癌。肝内胆管细胞癌是指位于二级分支胆管以远的肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，较为少见，约占原发性肝癌的5%，根据日本肝癌研究组织对原发型肝癌的分型，肝内胆管细胞癌根据生长方式分为三型[5]:肿块型、管周浸润型、管内生长型、具有两种以上形态特征的为混合型。[2]ICC以肿块型常见，好发于肝左叶，多为单发病变，平扫多显示为形态不规则低密度肿块,,病灶内多可见更低密度坏死灶，肿块周围可见扩张胆管，也可见肝内胆管结石，邻近肝实质多有萎缩，这与胆管堵塞致胆汁淤积，从而引起胆汁性肝硬化以及胆管树阻塞导致门脉回流减少引起肝叶萎缩有关[6]；增强后于动脉期肿瘤边缘呈轻度强化，延迟期密度逐渐增高，呈现“慢进慢出”特征[7]。这种强化表现基于该病变的病理构成，动脉期边缘轻度强化是由于肿瘤边缘以瘤细胞为主，病变中央主要为纤维组织，造影剂在组织间隙缓慢渗透，并且停留时间较长，从而形成肿瘤延迟强化的特征[3]。管周浸润型是指肿瘤沿胆管生长，不易形成明显肿块，早期多表现为局部胆管扩张，晚期病灶可以进一步侵犯周围肝实质，增强扫描多表现为线样或网状高密度灶。管内生长型的典型CT表现为扩张肝内胆管内可见结节影，由于此型结节缺乏纤维组织，延迟增强特征不明显[4]。肝内胆管细胞癌较易发生肝门淋巴结转移,肝细胞癌更易发生血行转移，此点也有助于二者的鉴别诊断。
　　3.4 转移瘤多数为多发病灶，边缘较光滑，胃肠道恶性肿瘤的肝脏转移最常见。CT平扫常呈多发低密度灶。源于胃肠道腺癌的转移灶多为乏血供病灶，故增强扫描的动脉期一般强化不明显或仅边缘环状强化，门脉期常可见典型的边缘环状强化，“牛眼征”或“靶征”是诊断转移性肝癌的特征表现[1]。本组30例转移癌中有12例证实起源于胃肠道，平扫皆成低密度影，增强后有5例可见“牛眼征”。
　　综上所述，通过控制增强扫描的时间，可以观察肝脏病变的血供情况，如果影像诊断生熟练掌握各种病变的影像及病理特征，再结合患者各自的临床表现，对肝脏占位性病变做出准确诊断是不难的。
　　参考文献
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