机械通气患者的护理 [16例机械通气患者的呼吸道管理体会]

　　[关键词] 气管插管 呼吸道 　　[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-241-01 　　机械通气患者呼吸道管理的质量,不仅直接影响着机械通气的疗效,而且对预防肺部感染、肺不张和促进呼吸功能的恢复起到重要作用。我院于2004年4月成立综合ICU以来,共收治呼吸机治疗的患者16例。现将其呼吸道管理介绍如下：
　　1 临床资料 收治的16例呼吸机治疗的患者中,男9例,女7例,行气管插管8例、气管切开8例,年龄在24-76岁,平均年龄43岁。呼吸衰竭8例、重型颅脑损伤4例、农药中毒1例、胸腹手术伴呼衰1例、多发伤1例,应用呼吸机治疗时间平均为6d,成活12例,占93％;死亡4例,占7％。
　　2 呼吸道管理
　　2.1 气管插管导管,气管切开套管的管理
　　2.1.1 人工气道的固定
　　2.1.1.1 经鼻气管插管的固定 剪一根长10cm,宽2.5cm的白布胶布,从中间剪开一部分后固定,宽的一端贴在鼻翼上,将另一端两条细长的胶布,分别缠绕在气管插管的外露部分,胶布应定时更换或潮湿后随时更换,也可用3M高弹防水胶布“双工”固定。�
　　2.1.1.2经口气管插管的固定 剪一条长约35cm,宽2cm的胶布,以一端剪开32cm,未剪开的一端固定在一侧颊部,将气管插管靠向口腔一侧,剪开的一端胶布,以气管插管外露部分为中心,交叉固定在另一颊部。�
　　2.1.1.3气管切开造口置管的固定 准备两根一长一短的寸带,分别系于套管两侧,将长的一根绕过颈后,在颈部左侧或右侧打手术结,系带松紧以容纳一个手指为宜。
　　2.1.2 气管插管导管或气管切开套管与呼吸机连接要紧密 防止脱管使病人发生窒息。凡是躁动的病人,以约束带约束以免将管道拉出。
　　2.1.3 气囊的处理 为避免口腔分泌物,胃内容物误吸入气道,防止气体由上呼吸道返流,保证有效通气量,气囊应充气,充气压力适度,控制在2.45/KPa以下。在病情允许的情况下2-4h放气1次,避免长时间压迫气管内壁,引起粘膜缺血坏死。放气囊前,必须吸尽气道内分泌物，每次放气10-15分钟,并观察气囊有无漏气、破损。�
　　2.2 机械通气中的呼吸监测
　　2.2.1 监测呼吸机的性能 如声音、节律，发现异常，及时调整。�
　　2.2.2 观察呼吸机的工作是否正常 如潮气量、吸、呼比、呼吸频率、气道压力、吸氧浓度等。根据病情保持各项参数在正常范围之内。
　　2.2.3血气分析监测是机械通气治疗中的重要监测项目 在使用呼吸机前后30分钟和改变呼吸参数后30分钟及时抽血作血气分析，其结果可作为调整通气量和吸氧浓度的依据。从而使PaO2和PaCO2保持在正常水平。
　　2.2.4 随时观察病人的神志、面色变化以及胸腹部起伏情况 有异常时及时找寻原因予以排除。
　　2.3 气道湿化 人工气道建立后,上呼吸道固有的维持呼吸道通畅作用被人工气道所替代,上呼吸道非特异性防御功能也被削弱。它包括对吸入气体的加温、湿化。气道湿化对维持正常肺组织这种非特异性防御功能有着特殊的意义。气道湿化的目的是保持呼吸道通畅和预防肺部感染。�
　　2.3.1 保证充足的液体量 呼吸道湿化必须以全身不失水为前提,如果机体液体入量不足,即使呼吸道进行湿化,呼吸道的水分会因进入到组织而仍然处于失水状态,所以,机械通气时,液体入量保持在2500-3000ml/d。�
　　2.3.2 呼吸机加温湿化器加温加湿 即用电热丝对电容器内的水进行加温产生蒸气,利用水蒸汽的作用达到呼吸道湿化目的。大多数多功能呼吸机都配有该装置。湿化器内置无菌蒸馏水,每日湿化水应在500ml左右,并观察送入气体的温度显示,一般以32-35℃为宜,不宜超过40℃,否则可造成气道烫伤。
　　2.3.3 气道内直接滴入湿化液 在机械通气中,单纯使用呼吸机加温湿化往往达不到满意的气道湿化效果。尤其是对痰较粘稠患者,需要定时的进行气管内滴注,并根据病情选用有效的抗生素,方法有两种：第一种是在不吸痰的情况下,注射器前接一吸痰管,沿气管内导管下至一定深度时将药液注入气管,每次2-3ml,直至下次吸痰时吸出;第二种方法在吸痰前和吸痰过程中,用注射器直接向气管导管注入,量可稍大,每次5-10ml。然后进行吸痰,将以上两种方法结合使用,湿化效果好,我科16例病人采用两种方法交替使用无一例发生气道阻塞。
　　2.4 作好有效的痰液吸引,保持呼吸道通畅 呼吸道通畅是进行有效机械通气的前提和保障，对于机械通气的患者，我们应注意：勤滴药、静翻身、勤拍背、勤吸痰。�
　　2.4.1 吸痰指征的观察 (1)喉部有痰鸣音或听诊肺部有痰鸣音。(2)气管导管内可见分泌物。(3)容量控制模式气道峰压报警。(4)压力控制模式下潮气量下降。(5)呼末CO2值升高,SPO2值下降。
　　2.4.2 吸出呼吸道分泌物 除用水、石蜡油或凡士林润滑吸痰管,以便吸痰管能被插入较深的气道外,选用粗细适中的吸痰管也很重要。吸痰管的外径以能被顺利插入的最大外径为妥。一般应略小于人工气道内径的1/2,负压吸引压力适中,儿童100-150mmHg,成人150-200mmHg。
　　2.4.3 吸痰动作要轻、稳、准、快 一次吸痰时间不宜超过15s,以免发生低氧血症,为防止吸痰时造成的低氧血症,可在吸痰前后给予100％氧吸入1-2min。
　　2.4.4 对于痰粘稠者,在吸痰前可给予生理盐水或2％碳酸氢2- 5ml湿化气道,待几次通气后立即吸痰。
　　2.4.5 吸痰时注意观察心率，血压和SPO2等参数的变化 观察痰液的性质、颜色、量、判断痰液的黏度。
　　2.5 严格无菌操作规程，预防机械通气所致呼吸道感染
　　2.5.1 加强病房管理 空气消毒可用紫外线照射或过氧乙酸喷雾，最好在空气净化病区,定期作好病室大消毒、作好病室空气培养监测。
　　2.5.2 严格消毒呼吸治疗器械及其管道 能高压灭菌的物品一般采取高压灭菌处理。�
　　2.5.3 严格无菌吸痰法 吸痰操作时,戴无菌手套、口罩。先吸气管内分泌物,再吸口鼻腔分泌物,吸痰管一用一消毒。�
　　2.5.4 气管插管病人口腔护理2-3次/d 气管切开病人每班按气管切开护理常规进行。
　　2.5.5 定时更换呼吸机管道(24-48小时) 及时清除管道中冷凝水，防止误吸。�
　　2.5.6因湿化可使支气管粘膜纤毛运动活跃、稀释分泌物 因此,定期气道内滴药、雾化、吸痰、清理呼吸道尤为重要。�
　　2.5.7 昏迷病人应1-2小时翻身拍背1次 预防肺部感染和皮肤并发症发生(主要是压疮),清醒病人鼓励咳嗽排痰。�
　　3 体会 通过对16例机械通气患者进行合理的气道湿化,有效的分泌物吸引等一系列呼吸道管理及综合护理措施。除4例因为病重死亡外，其余12例在通气期间未发生呼吸道阻塞及呼吸道感染，均顺利脱机。
　　参考文献
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　　[2] 蒋冬梅,唐春炫.ICU护士必读[M].长沙:湖南科学技术出版社,2002,403-404.
　　[3] 王志红,周兰姝.危重症护理学[M].北京：人民军医出版社,2005：