应用背阔肌肌皮瓣修复头面颈严重电烧伤创面_背阔肌肌皮瓣手术记录

　　背阔肌肌皮瓣是身体上可供游离移植或带蒂移植范围最广，功能最多的皮瓣之一。该供区可制成移植的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨肌皮瓣等。Baudet首先报道了背阔肌肌皮瓣游离移植成功的经验。国内许多专家学者也进行过系列该肌皮瓣的应用解剖及临床研究。自2003年以来我们应用带血管蒂的背阔肌肌皮瓣修复头面颈严重电烧伤创面11例，均取得了满意效果。现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　1.1 基本资料：本组11例均为男性，年龄20～45岁，平均32岁，均为高压电击伤；其中3例创面位于头、颈、背部，4例位于头部，4例位于面、颈部。
　　1.2 方法
　　1.2.1入院后早期治疗：患者入院后立即建立静脉补液通道，予以对症、抗炎、脱水利尿治疗，保护内脏功能等。有呼吸困难者行气管切开术，入院3～5天后施行电烧伤创面扩创，清除坏死组织，利用背阔肌肌皮瓣修复创面皮肤软组织缺损。
　　1.2.2 肌皮瓣的切取
　　1.2.2.1 设计：在腋窝下方2.5cm，与背阔肌前缘后方1.5～2.5cm垂直线的交叉处，为设计点a；骶髂关节上缘设计点b，ab两点之间的弧形连线构成肌皮瓣的纵轴。根据受区的需要决定肌皮瓣的大小及形态，肌皮瓣的宽度为6～8cm。肌皮瓣的设计宜略大于受区皮肤缺损范围，增加1～2cm宽度及长度，在肌皮瓣纵轴两侧，用美蓝绘出要切取肌皮瓣的范围，最大可达15～35cm[3]。
　　1.2.2.2血管探查：背阔肌肌皮瓣设计完成后，在肌皮瓣设计线的前上部，即背阔肌前沿，作6～10cm长的切口，切开皮肤，皮下组织，直达胸壁肌肉肌膜表面，暴露背阔肌前沿。用小指及中指在背阔肌前沿下方疏松结缔组织内作钝性分离，此间隙疏松，当手指深入到背阔肌下2～3cm处，即可探及胸背动脉的搏动，探清动脉搏动的情况[3]。
　　1.2.2.3皮瓣切取方法及解剖层次：探明胸背动脉情况后，全层切开肌皮瓣设计线的前边缘，用电刀由远向近心端，由前向后右胸壁肌肉表面掀起背阔肌及附着在表面的皮瓣，在季肋下方及腰筋膜区，将背阔肌移行到腱膜，并与腹外斜肌起点交错在一起，此外宜用电刀边切开边止血，减少术中出血。在第9～11肋间处有较为粗大的肋间后动脉的外侧支，后方有腰动脉，宜予以结扎。当肌皮瓣远端解剖完成后，再解剖胸背动脉血管神经蒂[3]。
　　1.3结果：术后患者肌皮瓣均成活好，创面一期修复，颈部活动正常，外形较好，仅局部略显臃肿。经手术修整后外形美观。病程中未发生创区血管破裂出血，肾功能受损等现象。
　　1.4 典型病例：某男，28岁，因高压电击伤头面颈背伴烦燥8h入院，入院时神清，有咽痛及声嘶，四肢运动障碍，创面位于左面、下颌、颈项及背部，颌下腺暴露，左下颌骨部分已炭化坏死，颈项部见约3cm×1cm裂口深入骨骼，诊断：4%Ⅲ度头面颈背高压电烧伤。入院后立即建立静脉补液通道，予以脱水、利尿、碱化尿液、护脑、护胃、护心等对症治疗，应用抗生素，创面予以碘酊保痂治疗，5h后行气管切开术。伤后第三天行创面扩创，清除坏死的左面颈表情肌及颈阔肌，颌下腺等，考虑颈胸水肿明显，局部皮瓣转移担心供血不足引起坏死，缺损创面植中厚皮修复，之后因左面颈移植皮片成活不良，于伤后10天再次扩创，发现皮片下仍有坏死颈阔肌及脂肪组织，给予清除。在左背腰部设计30cm×15cm背阔肌肌皮瓣覆盖创面，供区植以中厚皮片。术后创面愈合良好。
　　
　　2讨论
　　
　　2.1高压电烧伤时坏死组织界限往往难以确定，因此不可能一次扩创彻底，但扩创时间越早越好，尽早实施扩创可减轻局部组织特别是神经血管的压力，改善局部血液循环。扩创时采用追踪式，按解剖层次沿肌肉走向上下探查，防止遗漏深层夹心、坏死组织，对间生态组织，若具备血运丰富的组织瓣来修复该处，可适当保留，否则应尽可能清除干净。对于重要的神经、肌腱、血管等组织，应尽可能保持其解剖上的连续性和完整性。
　　2.2背阔肌是三角形阔肌，肌腹扁平宽大，位居背部下方，起自下6个胸椎的棘突和腰背筋膜，纤维斜向上外方，越过肩胛下角，成扁腱止于肱骨小结节嵴。其血供主要来自锁骨下动脉分出的终末支-胸背动脉，还有三组收自肋间动脉与腰动脉的节段性血管和颈横动脉的降支也供应该肌的上部。背阔肌肌皮瓣由于有较长且粗的营养血管，有可利用的长度合适的运动神经，且肌皮瓣范围大，因此可用于修复：①较大面积皮肤、肌肉缺损，影响肢体功能者；②肿瘤切除后肢体皮肤、肌肉缺损需修复者；③外伤、骨髓炎、骨外露等进行组织充填、修复外形者[1]。
　　2.3电烧伤部位往往是一些关键部位，选择血运丰富的带蒂皮瓣或肌皮瓣覆盖创面，与选择扩创直接植皮相比，可防止深部组织暴露、感染、还可避免进行性组织坏死[2]。典型病例患者在第一次行面颈创面扩创植皮坏死后，改用背阔肌肌皮瓣覆盖，术后效果好。背阔肌肌皮瓣修复头面颈严重电烧伤创面缺损，无论从功能上还是美观上都是最佳选择。背阔肌肌皮瓣的主要供血血管位置分布较恒定，手术操作时难以损伤，血供可靠；较吻合血管的游离皮瓣移植，操作简单易行，成活率高；较面颈胸局部皮瓣转移修复，其供区更隐蔽美观。
　　2.4术中注意事项：手术中分离蒂部时注意勿损伤腋部的神经、血管，因向面颈部转移时旋转角度大，蒂部应分离到足够的长度，以免因扭曲受压影响皮瓣血运。切开皮肤和肌肉后，注意缝合皮缘与肌筋膜，以防皮肤与肌筋膜分离。电击伤后大部分形成烧瓶样创面，创底宽，口径小，利用这个特征，我们切除背阔肌肌皮瓣时，可以根据扩创后情况，肌层多切一点，皮肤少切一点，这样既可以减少背部皮肤切除量，又可减少中厚皮的取出量,尽量减少创伤，保持术区美观。
　　2.5 术后注意事项：术后加压包扎敷料不要压得过紧，以免影响肌皮瓣蒂部血供，造成肌皮瓣坏死。注意观察伤口渗血及肌皮瓣的血运变化，及时发现和处理血管危象。
　　
　　[参考文献]
　　[1]瞿晓军,王中元,刘东平,等. 带蒂背阔肌皮瓣急诊旋转修复上肢软组织缺损[J].中华实用中西医杂志，2003,12(10):1450-1451.
　　[2]孙菊妹. 背阔肌皮瓣在深度电烧伤创面的应用[J]. 中华整形烧伤外科杂志，1999,15(2):134.
　　[3]王 炜. 整形外科学[M]. 杭州:浙江科学技术出版社,1999:241-246.
　　
　　[收稿日期]2007-06-21[修回日期]2007-09-18
　　编辑/张惠娟