睑腺炎切忌挤压排脓 下睑眼袋手术严重并发症分析及其预防处理

　　下睑眼袋整复术是眼部常见的一种美容手术，也是容易出现并发症的美容手术之一。近年来，由于下睑眼袋手术广泛开展，加之一些不具备手术条件人员的盲目参与，造成严重并发症甚至丑容、毁容的事例屡有发生，由此引起的医疗纠纷也有增多的趋势，应引起广泛重视。如何预防和处理下睑眼袋手术的并发症，提高下睑眼袋手术的成功率已成为美容外科领域中一个重要课题。
　　下睑眼袋整复术后，临床上常见的并发症有：①下睑外翻，睑球分离；②下睑退缩；③眶内出血、血肿形成；④视力下降或失明；⑤眼心反射；⑥术后感染；⑦泪道损伤、溢泪；⑧斜视、复视；⑨角膜损伤；⑩下睑凹陷；(1D睫毛脱落排列不整；切口瘢痕显露或明显；(13)外眦部不平整，猫耳形成；(14)矫正不足，效果不理想；(15)双侧矫正不对称(16)外眦角下垂等。
　　限于篇幅，本文仅就下睑眼袋手术中几个严重的并发症――①下睑外翻，睑球分离；②下睑退缩：③眶内出血、血肿形成；④视力下降或失明；⑤眼心反射等相关问题进行分析讨论，期望对临床工作者有所帮助。
　　
　　1 下睑外翻(ower eye]id ectropion)
　　
　　1．1下睑外翻概念：睑外翻系指睑缘离开眼球，眼睑向外翻转，结膜外露等异常状态。眼睑外翻不仅失去对眼球、角膜保护和有碍美容，甚至并发角膜炎，形成溃疡而影响视力，严重者导致失明。
　　临床上常见下睑外翻有：①瘢痕性(多见)；②退行性(老年人多见)；③麻痹性；④痉挛性(少见)；⑤机械性(少见)。
　　1．2眼袋术后并发下睑外翻类型：下睑眼袋整复术后并发下睑外翻约占全部眼袋术后并发症50％以上，主要为瘢痕性和退行性下睑外翻。
　　1．2．1瘢痕性睑外翻：占多数，与下睑垂直方向短缩有关。主要原因是：①皮肤、轮匝肌等切除过量；②切口感染、瘢痕形成，牵拉下睑；③皮下出血、血肿，吸收不好，粘连。
　　1．2．2退行性睑外翻：主要发生在老年人，原下睑水平松弛，有外翻倾向。术中虽去皮、去肌肉量适中，如果：①去脂肪过度；②袋前壁加固不够；③术后肿胀、瘀血，水肿等重力关系；④术后不恰当加压包扎，均有导致下睑外翻的可能。
　　1．3下睑外翻的临床表现：①轻度：轻度睑球分离、睑缘稍外倾、无泪点外翻，无明显不适，但有溢泪；②中度：眼睑外翻，部分结膜外露，充血，增生，泪点分离或外翻、轻度睑裂闭合不全，有溢泪症，可伴暴露性角膜炎；③重度：大部分结膜外露，充血、增生、干燥、肥厚；泪点外翻、溢泪，睑裂闭合不全，暴露性角膜炎或溃疡。
　　1．4下睑外翻的预防处理：预防为主，对症处理，一般情况下，不急于手术。早期热敷、理疗、按摩，应用活血化瘀、消肿，软化瘢痕类药物，轻者多能渐渐缓解恢复。中、重度着保守治疗6个月后，仍无改善，依情况手术矫正。
　　1．5手术总体原则是：①下睑解剖复位，恢复功能，消除并发症；②若水平松弛为主，可行睑缘缩短、外眦韧带紧缩、外侧支持结构悬吊等；③若垂直缩短严重者，可试行眶下组织扩张或皮肤移植术。
　　
　　2　下睑退缩(lower eyelid retraction)
　　
　　2．1概念：由各种原因导致下睑缘位置垂直下移(下降)，低于正常，(而无眼睑内外翻)，在平视前方时，睑裂宽、圆，下睑紧张，下方巩膜过度暴露的异常形态。 眼外观呆滞，影响容貌美，严重者可有睑裂闭合不全、角膜上皮剥脱、炎症、畏光、流泪等症状。
　　2．2下睑退缩原因
　　2．2.l根本原因在于下睑被垂直向下牵拉，其中下睑缩肌在发病机理中具有重要意义，各种原因导致下睑缩肌痉挛、功能过强、短缩牵拉均可引起下睑退缩。①病理原因：Graves眼病、手术、创伤等；②生理原因：眶缘浅，生理性眼球突出。
　　2．2．2眼袋术后下睑退缩原因：①眶隔紧缩过量，导致下睑垂直张力增大、牵拉下睑下移；②眶脂肪处瘢痕挛缩、粘连、牵拉下睑；③眶隔、下睑缩肌损伤，瘢痕性粘连、融合、紧缩；④下睑皮肤、肌肉切除过多，出血、粘连、紧缩；⑤术前存在下睑退缩或退缩的倾向，如突眼、下睑松弛，尤其外眦韧带松弛是高危人群；⑥一般单一因素很少，多数是综合因素造成。
　　2．3下睑退缩的程度、分类：如何判断退缩程度目前尚无统一标准。
　　2．3．1轻度：下睑缘下移l～2mm，主要在睑缘外1／3段，外侧巩膜暴露过多、外眦韧带松弛、外眦角变钝，无泪小点外翻、无角膜炎症。用手指在外眦向上轻推下睑即可复位。
　　主要原因：外眦韧带松弛。
　　手术原则：外眦韧带紧缩或外侧支持带悬吊。
　　2．3．2中度：下睑缘下移3mm，以中外侧为主，巩膜露白范围较大，下泪小点及下睑缘与眼球分离，角膜可有点状着色，轻度睑裂闭合不全及溢泪症状。用两个手指，分别在外眦及下睑中部向上轻推下睑，才能使退缩的下睑复位。
　　手术原则：外眦韧带缩短+下睑支撑物移植。
　　2．3．3重度：下睑缘全长下移>3mm，巩膜露白范围大，下泪小点、下睑缘和眼球分离。角膜可有染色、睑裂闭合不全、溢泪等症状。用三个手指，分别放在外眦、下睑缘中央、颧突区，向上推，下睑才能复位。
　　手术原则：外眦韧带缩紧+支撑物移植+颧脂肪垫提升。
　　2．4下睑退缩的治疗：眼袋术后并发下睑退缩，应依情况予以处理：
　　2．4．1早期：湿热敷，理疗按摩；活血化淤，消肿软化瘢痕类药物；若由眶隔缩紧过量所致，可打开切口，松解眶隔、解除张力，多可缓解或恢复。
　　2．4．2晚期：依下睑退缩的程度，采取相应手术方法予以解决。
　　
　　3　眶内出血或血肿形成
　　
　　3．1典型病例介绍
　　3．1．1例1，男，60岁，下睑眼袋，局麻下手术术前双眼视力1．0。术后第一天：双眼胀痛，左眼球外突，未予警惕；术后第三天：换药发现左眼睑肿胀、青紫，球结膜水肿，眼球突出、运动障碍，眶压升高，瞳孔散大，光反射消失，视力无光感，未作专科处理；术后第六天：转眼科，诊断眶内血肿，抢救治疗，无效，最终左眼失明，视神经萎缩。
　　3．1．2例2，女，42岁，2002年双下睑眼袋，局麻下手术，术前双眼视力正常。术毕时：因左下睑皮下血肿，加压包扎2天；术后第3天：发现左眼失明，无光感。眼睑皮下血肿，球结膜水肿；瞳孔中等大，光反射迟钝，眼球突出。CT示，左眶内2．5cm×2．5cm血肿。
　　诊断：眼袋术后眶内血肿，左眼失明，经抢救无效，最终视神经萎缩、失明。
　　3．1．3例3，女，40岁，下睑眼袋，局麻下手术，术前双眼视力1．0。 术后当天，发现左眼视物模糊，眼球外突，眶内出血，视力由1．0下降至0．3；发现后打开伤口探查：见中央脂肪深部及球后积血，结扎线脱落，有活动性出血，找到出血点，重新结扎，清除瘀血。关闭伤口，转眼科。眼科治疗：经抢救性治疗，2周后视力恢复至1．0。 　　3．1．4例4，男，45岁，2000年8月行眼袋整形术，局麻手术，术前无视力记载。术后4h：左眼视物模糊，进行性眼球外突，左眼视力0．2，右眼1．0，左上下睑肿胀，青紫，切口有渗血，睑裂睁不开。左眶压高，眼球外突，瞳孔散大，光反射迟钝。
　　CT显示：左眶眼球后下方有约3×4球后血肿。 术后当天：打开伤口探查，内外眦深部有活动性出血点，结扎，清除瘀血约9m]。 综合治疗：12天后，左眼视力由0．2恢复到0．7。
　　上述4例均为眶内出血，血肿，1、2例由于处理不及时，最终抢救无效，失明；3、4例由于处理及时，视力1例恢复正常，1例恢复至0．7。
　　3．2眶内出血分类及临床表现
　　3．2．1按时间分：①急性：术中或术后24h内眶部出血；②迟发性：术后24h以上继发性出血
　　3．2．2按程度分：轻、中、重度。急性重度眶内出血主要表现：眼胀痛，视物模糊，有时伴头痛、恶心呕吐。眼睑瘀血、青紫，结膜出血水肿。眼球进行性突出、变硬固定，运动障碍，视力急剧下降或丧失，眶压增高。
　　3．3眶内出血主要原因
　　3．3．1止血或结扎因素：止血不彻底或结扎线脱落一术后眶出血、眶压高一视网膜、视神经供血障碍一视力障碍。上文所述4例均有此因素存在。
　　3．3．2视网膜血管性病变因素：术中操作粗暴、牵拉导致出血，而且可造成血管痉挛、血流量减少，视网膜、视神经缺血、缺氧、水肿等改变一视力障碍。这在患有血管性疾病高危人群中更易发生。上述例l，患有高血压、动脉硬化，术前未控制，术中易出血，加之血管性改变，因此容易发生眶内出血。
　　3．3．3肾上腺素用后反应性血管扩张因素：术中应用含肾上腺素麻药，术中血管收缩，出血不易发现或被忽略，术后血管反应性扩张、血流量增加，导致继发性眶内出血，而影响视力。
　　3．3．4术前检查不仔细、不全面因素：凡有出血倾向疾病，如高血压、动脉硬化、白血病、妇女经期手术，均有出血或出血不止可能。
　　因此术前一定要做好检查和预防措施。有人认为眼袋手术是小手术，术前不必行血常规、心电等检查，这种认识是错误的。
　　3．4眶内出血的预防和处理：①术前认真做好各项检查，可常规给与止血剂；②术中仔细操作，彻底止血，处理内侧脂肪团时要格外小心；③术后常规给与止血剂，伤口轻度包扎24～48h，冷敷，疑有眶内出血，可给与脱水剂；④眶内血肿时不宜再行眼部绷带加压；⑤若眼球突出，眶压增高，眶内出血时，应及时打开伤口，寻找出血部位，结扎出血点、清除血肿；⑥术后继续给与脱水剂、止血剂、神经营养类药物。
　　
　　4　视力下降或失明
　　
　　下睑眼袋术后无论何种原因造成视力下降或失明，都是严重并发症，一旦发生，后果严重，应引起广泛注意和重视。根据文献报道，主要与以下几种情况有关：
　　4．1术后眶内出血或血肿形成(如前介绍)
　　4．2术后诱发青光眼急性发作(少见)：眼部整形美容术后诱发青光眼急性发作，尤其在眼袋术后诱发此病临床上并不多见，现介绍新疆l例报道：
　　患者，女，50岁，01年9月做下睑眼袋手术，术前视力未查，术后双眼加压包扎。术后第二天：突感右眼疼痛伴右侧头痛，恶心呕吐；检查伤口、眼睑无异常；医生认为系术后反应个体差异，未予重视；术后第三天：主诉眼痛、头痛症状加重。检查发现右眼上睑、结膜水肿，角膜水肿混浊，急转眼科。眼科检查：右眼视力指数／眼前5cm，左眼视力1．0。右眼结膜混合充血，角膜水肿混浊，瞳孔散大6mm，眼压56mmHg(正常421mmHg)，左眼压26mmHg。
　　诊断：急性闭角型青光眼(右眼急性发作期，左眼前驱期)。经药物及手术治疗，双眼压恢复正常，右眼视力恢复至0．4，左眼1．2。
　　分析：本例为中老年女性，近2年来经常有眼胀伴头痛等青光眼先兆期表现，经休息症状消失，未予重视。此次青光眼急性发作，与患者精神紧张、手术刺激，术中应用含肾上腺素麻药使瞳孔散大，以及术后眼部加压包扎造成暗环境等因素有关。所幸眼科治疗及时，才得以避免失明，恢复部分视力。
　　经验教训：①对于中老年人，行眼袋手术时厂一定要详细询问病史，注意以往有无青光眼发作史，同时采取必要预防措施，防止情绪紧张，术前给予镇静药物；②对于青光眼高危人群或有小发作史者施眼部手术时，应尽量不用肾上腺素，同时术后避免遮盖包眼；③术后病人若主诉眼痛、头痛、恶心呕吐，应注意眼部检查，以避免漏诊、误诊；整形美容外科医师应了解和掌握这一知识；④术后一旦出现青光眼急性发作，应立即采取急救措施，并请眼科医师予以治疗。否则眼压持续升高(严重者达100mmHg以上)，往往24～48h内可造成失明。
　　4．3术后合并缺血性视神经病变
　　4．3．1病例介绍：患者，女，42岁，2000年9月行双下睑眼袋手术，以往忠高血压。术前：双眼视力均为1．0，局麻手术，顺利。术后第一天：双侧眶周皮下瘀血，右下睑结膜水肿、外翻，无眼球突出及创口渗血，给与对症治疗(激素、活血化瘀药、眼药水、膏等)；术后第12天：右下睑水肿消退，但视物模糊、复视。转眼科。眼科检查：术后12天：视力，右O．1，左0．6。眼底动脉硬化，无出血，视乳头色正常，右眼外斜。对症治疗，右眼外斜渐好转，视力无改进。术后2l天：视力，右O．1，左1．O。右眼视野呈管状，经眼底荧光造影，诊断为，右眼缺血性视神经萎缩。经综治疗，右眼视力维持O．1，无改善或恶化。全身检查患高血压IⅡ期，糖尿病、肝脏中度损害(肝功差)，凝血机制下降。
　　4．3．2此例原术者分析：本例患者由于肝功能不全、凝血机制下降、血压波动术后继发出血，血粘稠度增加，血流变慢，最终导致视神经小动脉形成微小血栓，造成视乳头缺血性病变，视力下降。
　　4．3．3经验教训：术前一定要询问病史，详细检查；高血压、糖尿病、动脉硬化严重应禁忌手术；发现视力障碍尽快转眼科治疗。
　　4．4术后并发暴露性角膜炎或溃疡：眼袋术后若并发严重的下睑外翻，下睑退缩，以及眶内血肿，眼球外突，均有可能导致暴露性角膜炎，若处理不当则可加重形成角膜溃疡，导致视力下降甚至失明。此种并发症临床发生较多。
　　4．5术后视网膜中央动脉痉挛或血栓形成：眼袋手术时，注射麻药部位过深，误入血管内或麻药中肾上腺素浓度过高；或手术粗暴，“深掏硬拉”均可直接或问接刺激视网膜中央动脉或营养视神经血管痉挛，导致缺血缺氧，影响视力。若患者原来患有视网膜血管性疾病，更容易导致视网膜缺血、缺氧，视神经水肿等改变，而造成视力下降或失明。
　　4．6癔症性视力下降或失明(极少见)：眼袋手术中或手术后由于情绪紧张等因素导致功能性视力障碍(癔病性视力障碍)，临床上非常少见。
　　
　　5　眼心反射
　　
　　眼心反射：系指眼部受机械性刺激引起迷走神 经过度兴奋而导致缓脉及心律失常称眼心反射，(ocular-cardiac reflex，简称OCR)。严重者可引起明显的心脏功能改变，甚至导致心跳骤停而死亡，因此OCR已逐渐引起重视。
　　5．1发生率：①Matarass01999年曾报导在眼整形手术中的OCR现象在100例手术中发生率达25％；②国内谭晓燕1992年报告100例眼整形美容中OCR发生率达20％；③一般在眼肌手术OCR发生率高；④眼心反射多见于儿童，15岁以前发生率约占90％，随年龄增长发生率降低，成人约占50％，而老年人少有发生。
　　5．2手术过程中OCR的诱发因素：①压迫眼球或压迫止血、加压包扎均可发生，去压后即恢复正常；②牵拉肌肉，处理脂肪过程中发生，其中牵拉眼外肌之发生率较高；③患者情绪紧张、恐惧、体质差，患有贫血、心血管疾病、缺氧、药物过敏等都可诱发OCR。
　　5．3 OCR的临床表现：①胸闷、心慌、出冷汗，心前区紧迫感，可有恶心呕吐等；②心动过缓、心律失常，心电图改变主要是窦性心动过缓；每分钟心率减至10～30次，占多数；每分钟减慢40～60次者占10％；③可有房室传导阻滞、二二重节律、异位起搏点、期外收缩，不同程度心室传导阻滞剂心室纤维颤动等。
　　5．4 OCR死亡率：①1960年，Mallinson首先报告因斜视手术发生OCR导致病人死亡；②1972年，Ka―plan统计2万例眼科手术，其中有3例是因斜视手术引起OCR而死亡；③1984年，国内张一鸣报告1例眼外伤摘除眼球，术中当提拉内直肌时突然出现心跳骤停而导致死亡；④2003年，李玉华(北京)报道，因白内障手术，诱发OCR，导致急性心肌梗死，呼吸变浅，心率血压消失，经抢救10min后清醒，恢复正常。
　　5．5 OCR的预防：①术前：认真准备，做心电图等各项检察。安定病人情绪、消除恐惧；②术中：操作细致，避免过重或持续性压迫眼球，处理眼肌、眶脂肪、眶隔时动作轻巧，不能“深掏强拉”；③高危病人应在心电监护下进行，术前可给预防药物。
　　5．6 OCR的处理：①术中一旦可疑或发生OCR：应立即停止一切操作，观察病人脉搏、呼吸，特别注意心律，安慰消除恐惧心理，待症状消失，心律正常后再手术；②病情不见好转或进一步发展应立即给阿托品肌注或静注(儿童0．Olmg／kg，成人0．5mg／次)，经处理后一般都会很快恢复正常，并争取尽快完成手术；③若病情不好转，病人不能耐受坚持手术：手术刚开始者，可停止手术：手术进行一部分者，无法终止，应请麻醉医师、心电监护配合下，待症状好转尽快完成手术；④若心跳突然停止者：除静脉注射阿托品外，应立即进行人工呼吸、心外按摩，插管给氧或心内注射等急救措施，并迅速请相关医师共同抢救。
　　编辑／张惠娟
　　(注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。)