工伤劳动仲裁申请书怎么写

　工伤劳动仲裁申请书怎么写

　工伤劳动仲裁申请书怎么写

　工伤劳动仲裁申请书你会写吗？如何写呢？本文是精心编辑的工伤劳动仲裁申请书，希望能帮助到你！

　工伤劳动仲裁申请书怎么写篇一

　申请人：xxx，男、汉族、干部，1963 年 1 月 27 日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼 2 栋东单元 401 室。

　 请求事项：

　 1、恳请给予受害人 xxx 在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　 2、赔偿受害人 xxx 医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共 66136.51 元。

　 事实和理由：

　 在 2011 年 9 月 28 日下午 3 时 30 分左右，xxx 所长驾驶晋 HW6699 轿车带领 xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约 5 时 30 分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成 xxx 死亡;xxx、徐世峰

　受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人 xxx 受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　 1、左肩部、胸部软组织损伤。

　 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　 3、右侧胸腔积液。

　 4、脑外伤综合症。

　于同年 10 月 14 日出院。

　 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于 2011 年12 月 8 日作出(2011)第 0012 号 WZ 忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　 综上所述，恳请给予申请人 xxx 在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿 xxx 医药费 15366.81 元;陪侍费 1800 元;住院期间生活费、营养费 2500 元;交通费 2670 元;一次工伤性医疗补助金 27800 元;精神损害抚慰金 16000 元，共合计 66136.51元。

　 此致申请人：xxx

　 201x 年 12 月 25 日

　 工伤劳动仲裁申请书怎么写篇二

　申诉人：xx，男，汉族，

　198x 年 x 月 x 日出生，

　 身份证号：

　 住住址：

　 通讯方式：

　 代理人;xx，xx 律师事务所律师

　 电话：

　 被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

　 法定代表人：xx 职务：总经理

　 住所地：

　 通讯方式：

　 被诉人：四川 xx 建设工程有限公司(用工单位)

　 法定代表人：xx 职务：总经理

　 住所地：

　 电话：

　 申请事项：

　 1、请求裁决被诉人支付申诉人 9 级工伤伤残补偿金合计人民币 52362 元。

　 2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费 7000 元(司法鉴定书确认)

　 3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费 2520 元。

　 3、请求裁决被诉人补交申诉人于 20XX 年 2 月 26 日开始参

　保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

　 4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即 11 月的`工资赔偿共计 22000 元的赔偿。

　 5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿 5000 元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　 6、请求裁决被诉人支付申诉人 20XX 年 2 月致 20XX 年 11 月的加班工资 24000 元

　 事实与理由：

　 20XX 年 2 月 xx 应聘到四川 xx 建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为 20XX 元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20XX 年 3 月 xx 被四川 xx 建设劳务有限公司劳务派遣到四川 xx 建设工程有限公司的项目工地上工作，20XX 年 11 月 14 日在工作过程中从高约 4 米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20XX 年 6 月 8 日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20XX]2457 号)评定为工伤伤残 9 级。20XX 年 5 月 3 日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人 xx 后续医疗费用还需人民币 7000 元”。根据以下

　法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

　 1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人 52362 元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资 8 个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金 16 个月)。

　 2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准 2 倍的工资,申诉人依法应当获得22000 元的赔偿(即 11 月的工资赔偿)。

　 3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计 5000 元。

　 为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

　 此致

　 成都市劳动仲裁委员会

　 申诉人：

　 20XX 年 7 月 26 日