慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗|继发性甲状旁腺亢进ppt

　　[关键词] 慢性肾脏病 继发性甲状旁腺功能亢进 　　[中图分类号] R334+.1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-051-01
　　慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进时由于PTH 的分泌过多，引起机体钙、磷及骨代谢紊乱。钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾功能不全特别是透析病人的重要并发症之一。20世纪末，人们就已发现多种因素参与了慢性肾功能不全SHPT的发生，包括:磷潴留、低钙血症、活性vitD3及其受体减少、钙敏感受体的下调、PTH抵抗、基因多态性、甲状旁腺自主性增生、酸中毒、尿毒症毒素的作用等。继发性甲状旁腺功能亢进治疗的目标是抑制甲状旁腺激素的分泌、合成，抑制甲状旁腺腺体的增生。
　　研究表明，CRF患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的PTH水平(正常值10-65pg/ml)。因此美国NKF K/DOQI在关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临床实践指南中建议,当GFR30-59ml/min/1.73m2时，PTH水平应维持在35-70pg/ml；当GFR15-299ml/min/1.73m2时，PTH水平应维持在70-110pg/ml；当GFR7.0mg/dl, 可以短期应用含铝的磷结合剂(４周)，然后换用其他制剂。同时对这样的病人应增加透析频率或延长透析时间。
　　2 调整血钙 在目标值范围 CKD3、4期的病人应维持血钙在正常范围，5期的病人尽可能维持在正常水平的低限即8.4-9.5mg/dl(2.1-2.37mmol/L)。如果血清总钙低于正常值，临床有低钙症状或血清iPTH高于目标值，可给与钙盐或维生素D制剂。如果血钙高于目标值，应该对可能引起血钙水平升高的治疗进行调整如减少或停用含钙的磷结合剂，减少或停用维生素D制剂，应用低钙透析液等。
　　3 应用活性维生素D 活性维生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌；通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖；促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分泌PTH。活性维生素D的应用方法包括静脉及口服两种。口服又分为每日小剂量及大剂量间歇疗法。每日口服适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进。开始的剂量为每日0.25-0.5ug, 之后根据血钙、磷及iPTH水平进行调整。大剂量间歇疗法有助于提高治疗的有效性，减少不良反应，适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进。1,25(OH)2D3在体内有多种靶细胞，VDR分布于小肠、甲状旁腺、肾脏、骨骼、白细胞、表皮细胞等处，1,25(OH)2D3的效应也取决于所作用组织:在肠道促进钙和磷吸收，在骨骼促进骨形成和骨吸收，在甲状旁腺则抑制PTH的合成。
　　高磷和高钙血症是使用1,25(OH)2D3最大障碍，口服治疗时高磷和高钙血症的发生率分别达70%和75%，静脉用药时发生率相对较低。导致高钙和高磷的重要原因是剂量过小，初始剂量应根据HPT浓度而定，PTH越高，1,25(OH)2D3剂量也越大:1,25(OH)2D3剂量不足，不但不能抑制PTH分泌，反而促进胃肠道的钙、磷吸收。其次，研究发现治疗高磷血症多发生于PTH水平接近正常时，治疗初期发生率很低，因为PTH和碱性磷酸酶(AKP)接近正常时，骨质再矿化率降低，缓冲钙、磷代谢能力下降，如此时饮食中钙、磷摄入过多，或磷结合剂使用不当，或钙摄入过多，均可导致高磷血症或高钙血症。
　　根据美国NKF K/DOQI 关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南建议，血液透析病人大剂量间歇口服治疗的起始剂量如下：如果iPTH300-600pg/ml, 每次0.5-1.5ug，每周3次；如果iPTH600-1000pg/ml, 每次1-4ug，每周3次；如果iPTH＞1000pg/ml, 每次3-7ug，每周3次。根据国内的研究数据，应用的剂量少于国外推荐的剂量，可能与国人体格相对较小有关。我国2005年关于活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中的合理应用的专家共识中推荐的剂量是:iPTH 300-500pg/mL，每次1-2mg，每周2次；iPTH 500-1000pg/mL，每次2-4mg，每周2次；iPTH >1000pg/mL，每次4-6mg，每周2次。最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用。静脉大剂量间歇疗法不经过胃肠道代谢，生物效应高，而高钙血症发生率低，特别适用于血液透析病人。如果出现血钙升高应减少含钙的磷结合剂用量或使用不含钙的磷结合剂，同时使用低钙透析液透析。严重高血钙时应减少1,25(OH)2D3的用量或停用。如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗升高时，导致钙磷乘积升高，转移性钙化的危险增加。对于CRF伴SHPT者，最理想的维生素D制剂应该只抑制PTH分泌而不影响肠道和骨骼，避免高钙和高磷血症，人们一直在寻求不升高血钙或升高血钙作用少的维生素D类似物。目前的临床研究已证明[2]：19-nor-1,25(OH)2D2、1-a(OH)D2、1,25-(OH)2-26,27F6D3及22-oxa-calcitriol均能有效抑制PTH的分泌，而升高血钙的作用比1,25(OH)2D3小。
　　4 钙敏感受体促进剂 (Calcimimetics)随着肾功能的持续下降，甲状旁腺维生素D受体和钙敏感受体(CaR)的数量下降，加重了它们对维生素D和钙的抵抗。 临床研究已证明[3,4]，Calcimimetics可以降低循环中的iPTH水平，降低钙磷乘积水平。动物实验证明其能抑制甲状旁腺细胞的增生，由于其无升高血钙的作用，因此可与VitD制剂合用。
　　5 甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植 循证医学的证据表明，外科手术包括甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切术加自体移植均能有效控制甲状旁腺功能亢进。其适用于经药物治疗仍不能控制的有严重进展症状的纤维性骨炎或甲状旁腺功能亢进(iPTH>800pg/mL)或用药过程中出现的顽固高钙血症和／或高磷血症。
　　6 纠正酸中毒 研究表明[5,6]慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少。酸中毒还导致了骨细胞功能发生改变，例如与成骨相关的基质基因表达被抑制，同时伴有破骨活性的增强。此外，慢性代谢性酸中毒时生长激素IGF-1轴对骨的生长和结构的营养作用被减弱。酸中毒还减少了肾脏近端小管1,25(OH)2D3的合成，进而影响了饮食中钙的吸收。酸中毒还使血中离子钙、PTH和1,25(OH)2D3的稳态平衡关系发生改变，使骨溶解加剧。因此积极控制酸中毒对于改善骨代谢异常有着重要意义。根据美国NKF K/DOQI 关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临床实践指南建议，血清Co2cp应维持22mmol/L。
　　大量的证据表明：高磷血症、增高的钙磷乘积和甲状旁腺功能亢进可以导致血管钙化和发生心血管事件的危险性增加，临床资料显示PTH高的患者总死亡率或心血管疾病死亡率明显升高，还可以引起贫血、神经系统损害。我们应该提高对CKD病人继发性甲旁亢这一重要并发症的认识，规范我们的诊断和治疗，以更好的改善CKD病人的生活质量。
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