[单纯“三合一”阻滞用于膝关节手术的效果] 三合一阻滞法

　　[摘要] 目的 探讨单纯“三合一”阻滞用于膝关节手术可行性。方法择期膝关节手术60例，年龄18-62岁。ASAⅠ或者Ⅱ级，随机分成2组（n=30）腰硬联合阻滞（Ⅰ组），“三合一”组滞（Ⅱ组）。Ⅰ组行腰硬联合阻滞麻醉，方法：行2，3椎间隙穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%Bup 2ml+10%GS 1ml混合液2.5-3ml。Ⅱ组在神经刺激器引导下行“三合一”阻滞，方法：病人仰卧，以50cm穿刺针在腹股沟韧带稍下方股动脉外侧1-1.5cm，以45°角向头侧进针，直至引发股四头肌颤搐或者髌骨跳动，注入局麻药2%Lid 15ml+0.894%Rop 10ml+NS 15ml混合液30-40ml，同时在穿刺点边缘加压下肢抬高45度使药液向头侧扩散。结果 两组病人麻醉效果满意，镇痛完善。但Ⅱ组术后并发症明显少于Ⅰ组。结论 “三合一”阻滞麻醉，麻醉效果确切，术后并发症少，利于患者早期功能锻炼，是膝关节手术较为理想的麻醉方式。
　　[关键词] “三合一”阻滞; 膝关节手术; 神经刺激器
　　[中图分类号] R657.3+2 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-101-01
　　
　　神经刺激器定位下行外周神经阻滞定位准确，阻滞成功率高，神经损伤低，对患者影响小，已广泛应用于临床[1]。但下肢周围神经阻滞常常需要同时行坐骨神经―股神经或腰丛―坐骨神经阻滞，不仅操作繁琐且用药量较大。本实验通过比较单纯“三合一”阻滞和腰硬联合阻滞麻醉用于膝关节手术的效果，探讨单纯“三合一”阻滞用于膝关节手术可行性。
　　1 资料和方法
　　择期膝关节手术60例，年龄18-62岁。ASAⅠ或者Ⅱ级，全身感染，穿刺局部感染，肿瘤，神经系统功能异常。抗凝治疗或凝血异常不纳入本研究。随机分成2组（n=30），腰硬联合阻滞（Ⅰ组），“三合一”组滞（Ⅱ组）。
　　患者入室后开放静脉通路，连续监测无创血压，心电图和血氧饱和度。Ⅰ组行腰硬联合阻滞麻醉，方法：行L2-3椎间隙穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%Bup 2ml+10%GS 1ml混合液2.5-3ml，向头侧置入硬膜外导管3-4cm。Ⅱ组在stimuplex-DIG型神经刺激器（B.Braum 公司德国）引导下行“三合一“阻滞。方法：病人仰卧，以50cm穿刺针在腹股沟韧带稍下方股动脉外侧1-1.5cm处，以45°角向头侧进针，直至引发股四头肌颤搐或者髌骨跳动，注入局麻药2%Lid 15ml+0.894%Rop 10ml+NS 15ml混合液30-40ml，同时在穿刺点边缘加压，下肢抬高45度使药液向头侧扩散。
　　观察指标：常规观察起效时间，每5分钟记录BP．HR．SPO2变化，并测定阻滞效果，采用口述分级评分（VRSS）法。0分为无痛，1分为中度疼痛，2分为重度疼痛，3分为疼痛不能忍受，术后随访记录感觉和运动神经恢复时间及不良反应。
　　2 结果
　　Ⅰ组麻醉起效时间优于Ⅱ组，两组病人麻醉效果满意，镇痛完善。Ⅱ组有一例患者在辅助静脉用药后完成手术。术后有一例恶心，未吐，可能与药物有关，无尿潴留和神经损伤病例。两组患者感觉神经恢复时间没有显著差异，Ⅰ组运动神经恢复时间明显优于Ⅱ组、Ⅰ组：术后尿潴留4例，恶心、呕吐5例，头痛4例，腰背痛2例，未经特殊治疗，数日后自愈。
　　3 讨论
　　传统外周神经阻滞定位多依赖与病人的配合，针刺异感的出现，既异感定位难于确定神经丛的位置，获得满意的阻止效果，而且往往还易出现神经损伤和出血等并发症[2]。而外周神经刺激器定位则使阻滞成功的指标客观明确，大大提高了外周神经阻滞的成功率，三合一阻滞，不仅可以满足膝关节手术的要求，还有利于术后镇痛。
　　下肢外周神经阻滞具有无交感神经阻滞作用，对血流动力学和呼吸功能影响小，尤其适用于不适合椎管内麻醉的老年合并严重全身系统疾病病人[3]。从本研究可看出“三合一”阻滞麻醉术后并发症明显低于腰硬联合阻滞麻醉，且不会出现术后头痛．腰背痛等并发症。近年来神经刺激器的使用大幅提高了神经阻滞的成功率，使得术后常规神经阻滞镇痛成为可能。常用神经阻滞有腰丛神经和股神经阻滞, 但腰大肌间隙距离椎管近，有出现双侧阻滞危险[3]。而单纯“三合一”阻滞，只行股神经阻滞，避免了出现双侧阻滞，甚至全脊髓麻醉的危险，大大提高了麻醉的安全性。“三合一”阻滞不仅可以提供满意的麻醉效果，和可以减轻患者的术后疼痛。运动神经的早起恢复，有利于患者的早期功能锻炼，从而减少了病人因制动所带来的骨科并发症。
　　综上所诉，“三合一”阻滞麻醉，麻醉效果确切，术后并发症少，利于患者早期功能锻炼，是膝关节手术较为理想的麻醉方式。
　　参考文献
　　[1] 徐仲煌，黄宇光，潘华，等.罗比卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2002,18:235-238.
　　[2] 薛智东,吴新民.神经刺激器在臂丛神经阻滞中的应用[J].临床麻醉学杂志,2002,18(3):132.
　　[3] 林惠华,王琼,孙晓雄. 后路腰丛阻滞后出现硬膜外阻滞4例报告[J].临床麻醉学杂志, 2004,20:225.