简述急腹症的处理原则【急腹症诊断的临床诊断与处理原则】

　　中图分类号：R656.1 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0153-02 　　 　　 　　症腹痛急是急诊患者最常见的主诉之一，指由于各种原因引起的腹腔内外脏器、器官的病变而表现为腹部的急性疼痛，以发病急、变化快、病情重为特点，病因复杂、病种多，常涉及内、外、儿、妇产科至神经，精神各科的疾病，临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。故如何对急症腹痛进行全面准确的诊断，成为临床工作的难题，本文将对急症腹痛诊断的临床思维与处理原则谈一下自己的观点。
　　
　　1 临床思维
　　
　　1.1 首先了解急腹症的概念与分类病种，大脑里才有各类腹痛的特点。引起腹痛的病种 腹膜刺激：急性腹膜炎，消化道穿孔，各脏器炎症、脓肿、破裂，肠梗阻，淋巴管及血液途径感染。腹内供血失常：腹内动脉阻塞或血栓形成，器官扭转或压迫性阻塞，腹主动脉瘤。腹外器官或全身疾病所致腹痛：腹部肌炎和肌纤维炎，大叶性肺炎，肺栓塞，食管痉挛，食管裂孔疝，心绞痛，心梗，心包炎，主动脉夹层，糖尿病酮症，甲亢，急性溶血，铅中毒，有机磷中毒，生物、细菌毒素中毒，腹型风湿热或紫癜，结节性动脉周围炎，系统性红斑狼疮，带状疱疹，腹型紫癜，胃神经官能症，胃痉挛，肠道功能紊乱。
　　1.2 清楚腹痛的生理学基础与发病机制。
　　1.3 病史和体征永远是疾病诊断的主要依据，追问病史时要了解腹痛性质，诱因，开始时间，持续性或连发性，剧痛还是顿痛，有无放射，与饮食有无关系，加重或缓解的因素，曾用过何种药物，与排尿排便有无关系；腹痛程度如何；腹痛时病人喜欢的体位，伴随症状怎样。
　　1.4 先考虑常见危重病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。
　　1.5 以分类法和排除法为出发点。
　　1.6 充分认识动态观察和留观随访的重要意义。
　　1.7 “稳、准、快”贯穿整个诊断过程。
　　1.8 任何持续6小时以上急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。
　　1.9 当患者诉说无痛“腹胀”时，要想到“气体阻塞”这一体征。
　　1.10 有些形式的肠梗阻并不引起呕吐；腹胀（或X光检查时，未见有液气平面的膨胀小肠袢），特别容易被忽略。如Richter氏疝、高位小肠梗阻和早期盲肠扭转等。
　　1.11 上腹痛伴恶心、呕吐、 干呕作为主要症状时则暗示患有急性胃炎或胰腺炎。
　　1.12 突发腹痛，迅速恶化多见腹腔器官穿孔、破裂和血管意外。
　　1.13 突发剧痛：胆绞痛、肾绞痛。
　　1.14 突发发作性腹痛并很快加重：急性胰腺炎、小肠扭转、肠系膜血栓形成、异位妊娠或卵泡囊肿破裂。
　　1.15 疼痛逐渐发作逐渐加重，腹膜炎、阑尾炎、憩室炎。
　　1.16 腹痛发热：先腹痛后发热外科急腹症为多；先发热后腹痛内科炎症居多；腹痛伴发冷发烧，黄疸低血压为化脓性胆管炎。
　　1.17 腹痛伴恶心呕吐；食物中毒、急性胃肠炎、胰腺炎。
　　1.18 腹痛伴腹泻；急性肠炎、痢疾。粘液血便考虑肠套叠、痢疾，血水样、果酱样为出血坏死性肠炎。
　　1.19 腹痛伴停止排气排便考虑肠梗阻。
　　1.20 腹痛伴膀胱刺激征及血尿；泌尿系结石或感染，如酱油色尿为溶血。
　　1.21 腹痛伴月经紊乱，异位妊娠、卵泡囊肿破裂。
　　1.22 腹痛伴胸闷气短；肺炎、胸膜炎、心包炎、心梗、心衰、急性心梗、主动脉夹层。
　　1.23 间歇性腹绞痛加剧到终点，然后消退为无痛间歇期，这是中段小肠梗阻的特征。同时发生过度蠕动具有重要的诊断意义。
　　1.24 腹痛患者 急性腹痛伴呼吸频率快、血压低或休克，血清浑浊应考虑重症胰腺炎。
　　1.25 持续性深位剧烈腹痛而无明显的体检所见时，往往是血管损害的提示，特别是肠系膜血管闭塞的问题。
　　1.26 中毒与代谢障碍性腹痛，疼痛剧烈，而无明确定位，可有中毒病史或相应检查，（铅中毒时绞痛，患者喜按）高钾低钾时伴有胸闷、四肢无力。
　　
　　2 急症腹痛的处理原则
　　
　　2.1 诊断明确
　　内科急腹症可根据具体病因对症治疗。外科急腹症处理原则①病变脏器的定位；②判断腹膜炎范围；③判断脏器的血循环情况；④是否需急诊手术；⑤手术方式的选择。
　　2.2 诊断不明
　　①不轻率应用止痛剂，以免掩盖病情，②严密观察病情变化，纠正水电解质或酸碱失衡、抗炎对症治疗，③剖腹探查的指征：疑腹腔内出血不止，疑肠坏死或肠穿孔伴严重腹膜炎，经积极治疗后、腹痛不缓解、体征不减轻、全身情况恶化、有腹膜炎体征者。
　　2.3 急性腹痛严重影响患者的身心健康，而随着现代诊疗技术发展及止痛药物的规范使用早期有效地缓解患者的疼痛，并不影响诊断结果，而应该视为更加科学和人性化，可放宽杜冷丁类强止痛药的应用指征[1]，作为对急腹症患者早期管理的一部分[2]。
　　急症腹痛作为最长见的临床情况之一，应引起临床医师的足够重视，作为基层首诊医生更应引起注意，接诊此类患者思路必须广阔，切忌主观片面，必须掌握全面临床资料，细致分析，并且要有高度的责任心，严密观察，必要时请相关科室会诊，才能做出讯捷准确的诊断，使患者得到及时治疗。
　　
　　参考文献
　　[1] 羊轶驹.腹痛早期使用杜冷丁的疗效与安全性观察[J].临床荟萃，1997，12（22）：1032～1033.
　　[2] 周玲君，刘红香.急腹症的早期止痛[J].中华急诊医学杂志，2006.15（1）：91～92.