乳腺癌病人的护理查房 [乳腺癌术后病人的护理查房]

　　中图分类号：R730.261 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0137-02 　　 　　护士长乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，在我国发病率为23/10万，占全身恶性肿留的7%～10%，近年来乳腺癌的发病率在升高，已超过宫颈癌，成为女性发病率最高的恶性肿留，且发病年龄较以前年轻化。乳腺癌的首发病状是乳房出现无痛性肿块，因无自觉症状常被病人忽视。手术治疗是主要治疗方法，临床Ⅲ期乳癌行根治性切除，术后配合综合治疗，病人常有恐惧、焦虑、自卑等心理。首先请责任组长介绍一下病人的情况。
　　护士甲①病史 患者，女，31岁，因右乳肿块1月于2008年2月19日入院。1月前患者在无意中发现右乳有一肿块，不伴任何不适。既往身体健康，无不良嗜好，自发病以来精神紧张，担心疾病及治疗给家庭带来经济负担。完善各项检查后，在持硬膜外麻醉下行右癌根治术，现在是术后第2天，病人精神不振，伤口疼痛，睡眠差，已进普食少量，无胸闷不适，已下床活动。②体征 术前查体：T 36.7℃，P 84次/分，BP130/80mmhg。青年女性，神志清楚，精神紧张，营养中等，右乳外上象限上触及―3cm×3.5cm大小的肿块，质硬、表面不光滑，形状不规，边界不清，右侧腋窝扪及多个肿大淋巴结。术后查体：T 37℃，P 96次/分，BP 130/80mmhg。神志清楚，呼吸表浅，以腹式呼吸为主，胸壁敷料加压包扎，近腋窝处有2×2cm2渗血，腋下引流管通畅，引出血性液体约60ml。患肢血循环好。③ 实验室及辅助检查血常规：WBC 5.3×109/L，RBC 4×1012/L，HGB 110g/L。B超示：左乳探及一约3.5cm×4.4cm肿块。
　　护士长 现在请责任护士乙找出该病人存在的护理诊断
　　护士乙 根据收集资料及评估该病人存在以下护理诊断：
　　（1）焦虑 与下列因素：①担心疾病预后；②担心手术引起的畸形；③家庭经济困难。
　　（2）自我形象紊乱 与手术切除乳房有关。
　　（3）疼痛 与手术创伤有关。
　　（4）低效性呼吸型态 与切口疼痛及胸部加压包扎致呼吸深度降低有关。
　　（5）自理缺陷 与患肢活动障碍及带有引流管有关。
　　（6）有废用综合征的危险 与患侧手臂活动不当有关。
　　（7）感染的危险 与手术创伤及机体抵抗力低有关。
　　（8）潜在的并发病 切口出血；患肢水肿；皮下积液；皮瓣坏死。
　　护士长 现在请责任护士针对主要护理诊断制定护理计划与措施。
　　护士乙：
　　1 焦虑
　　1.1 定义
　　为无明确对象和具体内容的紧张、恐惧，或过分担心自身安全及其他不良后果的心境。
　　1.2 诊断依据
　　①得知所得疾病后哭泣、烦躁。②失眠，活动少，进食少。③心率加快，精神紧张。
　　1.3 原因
　　①恐癌。②家庭经济困难。③家庭关系。
　　1.4 护理目标
　　①病人在1周内对疾病及手术的焦虑和恐惧减轻，情绪稳定。②主动配合治疗及护理。
　　1.5 护理措施
　　1.5.1 加强与病人沟通，鼓励病人说出其心理感受。
　　1.5.2 耐心细致地介绍治本病治疗的一些新进展及手术的必要性及意义，使病人理解与合作。
　　1.5.3 动员患者家属及亲友来关心、体贴患者，患者丈夫及子女的理解、支持和关心是十分重要的。
　　1.5.4 请治愈的同类病人与之交流，也可以通过讨论的方式，让他们说出他们的焦虑和问题。
　　1.5.5 指导病人有关放松的方法：如深呼吸、固定视物、听音乐、与他人聊天、指导想象。
　　1.5.6 观察病人的情绪反应，及时给予支持和帮助。
　　2 废用综合征的危险
　　2.1 定义
　　个体处于因医嘱或不可避免的肌肉骨骼活动受限，而导致的身体系统退化的危险状态。
　　2.2 诊断依据
　　有危险因素存在：①患肢限制活动；②疼痛。
　　2.3 护理目标
　　2周后患侧手臂能完成更衣、梳头、洗脸、进食等活动。
　　2.4 护理措施
　　2.4.1 麻醉清醒后，应取半卧位，以利于呼吸及引流，患侧上肢抬高，以利于静脉与淋巴回流，减少肿胀。
　　2.4.2 术后3天肩关节制动，尤其避免外展上臂。下床活动应用吊带将患肢托扶，如他人扶持只能扶健侧，以免液窝皮瓣滑动影响愈合。
　　2.4.3 术后24小时内可做手部及腕部的活动，如握拳，使肌肉收缩促进血液及淋巴回流。第3天活动肘关节，术后1周做肩部活动，采取循序渐进、逐渐增加活动范围的原则，强度以微感疼痛为度。指导病人做手指爬墙、系围裙的动作，1周内绝对不能用患肢支撑身体起床和肩部外展动作，以免腋下皮瓣与胸壁裂开，发生皮下出血或积液。直至患侧手指能高举过头，触到健侧耳朵，能自行梳理头发。
　　2.4.4 避免用患侧上肢搬动，提拉过重物体。
　　3 自我形象紊乱
　　3.1 定义
　　个体在感知自己身体形象方面受到干扰。
　　3.2 诊断依据
　　①病人不愿意看或不敢看自己的伤口。②影响形体美观。③害怕丈夫嫌弃。
　　3.3 原因
　　①乳房切除。②形体改变。
　　3.4 护理目标
　　1周后病人能接受身体外观改变。
　　3.5 护理措施
　　3.5.1 多与患者沟通，关心体贴病人，了解病人的思想顾虑，予以帮助及指导。
　　3.5.2 讲解手术的必要性及意义，鼓励夫妇双方坦诚相待，诱导正向观念，理解失去一侧乳房比失去生命而言，代价要小得多。以促进病人身心两方面的全面康复，能适应生活方式的改变。
　　3.5.3 向病人介绍假性乳房及合适的穿着。
　　3.5.4 鼓励病人询问有关伤口、瘢痕及未来生活问题。
　　护士长：现在请负任组长对此病人护理措施进行评价。
　　护士甲：
　　（1）经过以上护理措施，已解决的护理问题：①焦虑；②自我形象紊乱；③低效性呼吸形态；④疼痛；⑤有废用综合征的危险；病人无感染征象，生活能自理。
　　（2）未解决的护理问题：潜在的并发症：皮下积液。现病人腋下有少许积液，已切开引流。
　　护士长：现在请责任护士作出院指导，
　　护士乙：
　　（1）指导乳房自我检查的方法：①观察健侧乳房颜色是否正常，有无乳头内陷。②仰卧于床上，手指平放于乳上，轻压，从外向乳头逐圈检查乳房有无肿块，被查侧的手臂放于身体一侧检查一遍，压在头后再查一遍，交叉检查腋窝。③用拇指及食指轻轻挤压乳头看有液体溢出。如有异常来院就诊。
　　（2）创面愈合后可清洗局部，用柔软的毛巾轻轻吸干，瘢痕发痒了擦滑石粉。
　　（3）不要用患侧上肢测血压，静脉穿刺。
　　（4）避免用患侧上肢搬动、提拉过重物品。
　　（5）继续进行患肢功能锻炼，锻炼时间不应少于半年。
　　（6）1月后复查，定期进行效疗和化疗。
　　（7）5年内避免妊娠，因妊娠可促使乳癌复发。