[中心静脉导管在化疗病人中应用与护理] 透析病人中心静脉长期导管置管器材

　　 【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0123－01 　　 　　【摘要】目的 探讨肿瘤化疗患者经外周穿刺中心静脉置管（PICC）的有效方法。方法 采用美国BD公司生产的PICC导管包，型号选用4.0~5.0Fr，选择肘部静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）进行穿刺，置入中心静脉导管。结果 132例患者均一次置管成功，其中1例应导管赌赛而拔出。导管保留时间为30~180天。结论 PICC操作简便，安全，穿刺成功率高，留管时间长。在肿瘤化疗患者中正确应用PICC，可减轻长期反复穿刺给患者痛苦，提高护理工作效率和质量。
　　【关键词】肿瘤化疗；经外周穿刺中心静脉置管；护理
　　
　　肿瘤患者化疗手段多样化，且要反复多次进行化疗，化疗药物有很强刺激性和毒副作用。患者常承受渗漏性损伤及静脉炎的痛苦，而血管的破坏，往往会影响患者下一个周期的治疗。因此，建立一条好的静脉通道，不仅可以减少患者因反复穿刺而带来的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证化疗过程顺利地完成。外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插入导管，其尖端定位于上腔静脉的方法。PICC在直观下进行操作，程序简单易掌握，置管成功率高，并发症少，无严重并发症。另外，导管易固定，不易滑脱，不限制患者臂部活动，在床旁即可进行。我科共有132例患者选用PICC作为静脉通道行化疗。现将置管应用方法及护理体会介绍如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料:我科患者进行PICC置管化疗有132例，其中男72例，女60例；年龄18～78岁。置管时间为30～180天。
　　1.2 材料 :采用美国BD公司生产的PICC导管包，，导管型号为4Fr～5Fr型，根据患者的具体情况，选择合适型号的导管。可来福无针密闭输液接头1个，无菌手套2副，0.9%氯化钠注射液10 ml数支，根据穿刺包不同，可备止血带、碘伏、酒精、棉签、皮尺、20 ml注射器、3L粘贴伤口敷料、脱敏胶布
　　1.3 方法
　　1.3.1 选择静脉，确定穿刺点:首选贵要静脉，因其直、短且静脉瓣少，其次为肘正中静脉、头静脉。左侧的静脉路径较长、较弯曲，插管时难度较大且容易损伤血管内膜，增加并发症的发生率，故插管最好选择右侧。最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统，且给日常生活带来不便；穿刺点过低则血管相对较细，易引起血流障碍和机械性静脉炎等并发症。穿刺点在肘窝下二横指处。
　　1.3.2 体位与消毒 患者取仰卧位。消穿刺侧手臂外展与躯体成90°。穿刺部位皮肤消毒先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒，消毒面积为10cm×10cm。
　　1.3.3 置管长度 从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。132例患者置管长度，从左上肢穿刺置长度为（41.50±3.84）cm，从右上肢为（38.86±3.84）cm。
　　1.3.4 穿刺操作程序 在血管上方直接刺入血管，见回血后推入3ml肝素液，用左手示指压住穿刺针外套管，左手中指压住穿刺针尖端上1cm处的血管，以防回血，撤出针芯，送导管。当导管送入10~15cm时撤除穿刺套管，继续缓慢送导管至上腔静脉，拔出导丝，连接内盛肝素液的注射器，回抽见血后推入肝素盐水2ml，导管末端予肝素帽封管，连接输液装置，观察点滴通畅后，再次消毒导管入口及周围皮肤，用无菌敷料贴覆盖固定。当导管顶端到达肩部时（为腔静脉汇入头臂静脉处），有一较大角度，可让患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，使导管易于进入上腔静脉。
　　1.3.5 封管方法 封管采用正压封管，即用3~5ml封管液（封管液用肝素盐水，浓度为100u/ml）接输液头皮针，边缓慢推注边退出，使针头退出过程中导管内始终保持正压状态，即为正压封管。每次应用完毕务必封管，不输液的患者每3天封管1次。对输入黏稠性大的药物如20%的白蛋白、血液、TNP等，应选用0.9%氯化钠注射液10ml缓慢推注后再封管，以免造成封管失败，导管堵塞。
　　1.3.6 型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情? 2.5? 置管后记录? 穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型况。
　　2 护理
　　2.1 置管前护理:PICC是新开展的技术，患者不了解其作用及意义，易产生恐惧心理，不愿意应用。插管前向患者详细讲解化疗毒副作用及应用PICC的好处：肿瘤患者需长期化疗，化疗药物因其化学性、酸碱度及高浓度等引起毛细血管通透性增高，致使药物外渗，易造成血管皮肤损伤而引起剧烈疼痛，反复多次的静脉穿刺及化疗药物毒副作用的损伤，给再次穿刺及一次穿刺成功带来困难。使用PICC置管后，化疗药物通过导管进入血管后，被迅速稀释，从而有效地保护了上肢血管网，解除了药物对外周血管的损伤，减少化疗性静脉炎的发生，利于全程静脉化疗。向患者及家属说明置管的优势、可能发生的并发症及费用情况，患者均同意置管并签署置管同意书。
　　2.2 置管中的护理 (1)置管过程中注意保暖，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。(2)送导管困难，可稍拉回导管，轻微调整穿刺针再送管，或边推0.9%氯化钠注射液边送管，遇阻力不可强行送管，嘱患者适当调整体位，使上肢与躯干垂直，或稍作停顿后再送管，如果不行则改以对侧静脉置入。
　　2.3 置管后护理
　　2.3.1 敷料的选择及更换:一般选用无菌纱布或3L粘贴伤口敷料。导管置入第1个24 h必须更换敷料，以后视季节每周更换2次或每日更换1次，出汗多及弄湿敷料后需及时更换。
　　2.3.2 冲管及封管:在常规输液结束后，用10～20 ml 0.9%氯化钠注射液采用脉冲方式注入，剩余最后1 ml液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管。治疗间歇期间应每日或隔日用0.9%氯化钠注射液冲管1次。
　　2.3.3 导管留置时间: PICC留置时间的长短对需长期化疗的患者来说十分重要。在留置期间无并发症，不影响置管，可延长时间，不必换管或拔管。
　　2.3.4 防导管的脱出:对导管插入深度进行记录，常观察有无脱出现象，并每天交接班；给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出；儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。
　　2.3.5 常见并发症:常见的有穿刺点出血 感染 导管堵塞 静脉炎等要及时有效的处理。
　　3 结果
　　132例患者均一次置管成功。其中1例堵塞导管拔出。保留时间为30~180天。
　　3 讨论
　　PICC导管头部定位于中心静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，可长期输入高渗性和刺激性药物，保护外周血管不受损，为化疗患者的治疗创造了良好的给药途径，减少反复穿刺的痛苦，减少了药物对静脉的强烈刺激，提高了患者的生活质量和安全性。
　　
　　参考文献
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　　作者单位：黑龙江省大庆油田总医院肿瘤科