珠海市残疾人医疗保障及康复救助实施方案

　 珠海市残疾人康复资助申请表

　 区（市）

　街道（镇）

　 居（村）委

　年度

　 姓 名

　性 别

　民族

　出生年月

　身份证号

　家庭地址

　残疾人 证号

　残疾类别 和程度

　联系电话

　救助对象类别 低保□ 低收入家庭□ 低保证号：

　连续申请资助的次数

　首次申请资助时间

　已享受医疗保险 类别 城镇职工基本医疗□

　 城乡居民基本医疗□

　 未成年人医疗□ 困难群众医疗救助□

　 其他医疗保险 □

　 申请资助项目 参保

　城乡居民基本医疗□

　 未成年人医疗□

　 灵活就业方式参加职工医疗保险□ 康复救助补助类

　低视力助视器验配□

　 0-18岁视力残疾青少年、儿童验配光学助视器或电子助视器套装□ 矫形器安装□ 安装部位___________

　假肢安装□ 安装部位___________ 矫治手术□

　 手术名称___________

　0-6岁听力残疾儿童验配助听器：左耳□右耳□ 成人验配助听器：左耳□右耳□

　重度残疾人辅助器具适配□ 适配器具名称_______

　康复救助补贴类

　精神病住院治疗□

　 申请定点住院医院名称_____________

　精神病免费服药□

　 申请定点服药医院名称_____________ 白内障复明手术：左眼□右眼□

　申请定点手术医院名称_____________ 0－6岁自闭症儿童康复训练：

　全日制□

　 时段制□

　 申请定点训练机构名称_____________ 0－6岁肢残（脑瘫）儿童康复训练：全日制□ 时段制□ 申请定点训练机构名称_____________ 0-6 岁智力儿童康复训练：全日制□ 时段制□ 申请定点训练机构名称_____________ 0-6 岁听力残疾儿童训练：全日制□ 时段制□ 申请定点训练机构名称_____________ 7-16周岁肢体残疾少年儿童康复治疗及训练 □

　申请定点治疗及训练机构名称_____________

　成年肢体功能障碍者康复治疗及训练补贴□

　申请定点治疗及训练机构名称_____________ 重度肢体残疾人居家康复服务□

　申请定点服务机构名称_____________ 居家无障碍环境改造□ 申请资助时间长度 _____年 申请资助总额（元）

　申请结算周期

　个人或 监护人 申

　请

　 申请人：

　日

　期：

　镇（街道）残联审核

　意

　见

　 审核人：

　 日

　期：

　 公

　章：

　 区残联审

　核 意

　见 综合意见：

　同意资助项目：

　同意资助时间_____个月 同意资助总额（元）：

　审批人：

　日

　期：

　区残联与定点机构结算情况 次数

　 第___次 第___次 第___次

　第___次 第___次

　第___次 结算金额（元）

　 经办人

　 结算时间

　 说明：1.本表一式二份，由区残联和申请资助对象各存一份。

　珠海市残疾人康复需求评估表 评估机构名称：（盖章）

　 姓名

　性别

　年龄

　学历

　残疾类别及等级

　残疾人证号

　诊断

　 康复评估

　康复目标

　康复治疗 训练方案

　预计治疗 效果

　备注

　评估人签名：

　 年

　 月

　日

　珠海市残疾人康复救助补贴结算表 填报单位（盖章）：

　序号 姓名 性别 出生年月 残疾类别 残疾等级 残疾人证号 家庭住址 救助项目 已享受医疗保险类别及报销金额 实际补贴金额（元）

　备注 医疗保险类别 报销金额（元）

　 经办人：

　 负责人：

　填报时间：

　说明：1.定点康复机构填写，在与区残联结算时提供使用。2.本表一式三份，定点康复机构与区残联、区财政局各存一份。3.

　此表医疗保险类别分为城镇职工基本医疗、城乡居民基本医疗、 未成年人 医疗、困难群众医疗救助、他医疗保险 。

　珠海市残疾人康复效果评估表

　 说明：本表格一式二份，区残联各一份，服务机构一份，在每次申请补贴前填写。

　填表人：

　审核人：

　服务机构（盖章）：姓

　名

　性 别 男□ 女□ 学

　历

　出生年月

　残疾类别及等级

　残疾人证号码

　家庭地址

　联系电话

　疾病诊断

　诊断机构 医生签名

　监护人姓 与患者关 联系电话

　监护人家庭地 身份证证号

　家庭经济状况 1、低保家庭□

　2、家庭有特殊困难□

　户口类别 农业户□

　非农业□

　训练前残疾状况概括

　 训练（治疗）

　方案简介

　 救助训练（治疗）时间段 起始时间：

　 年

　 月

　 日 至

　 年

　 月

　 日 康复效果评估及后续训练建议

　 机构评估人签名：

　康 复 效 果 评 估 ：

　患 者 本 人 或 亲 属 签 名 ：

　满 意 度 调 查 ：

　非 常 满 意 □

　满 意 □

　基 本 满 意 □

　不 满 意 □

　珠海市康复救助经费结算申报表 申报基本情 （由各区残联填报）

　申报季度：

　 年第

　季 申请补助（贴）总人数：

　人，其中：申请补助类

　 人 ， 低保人数

　人；申请补贴类

　 人，低保人数

　人。

　申请补助（贴）总金额：

　元，其中：申请补助类

　元， 区承担

　 元，市承担

　元；申请补贴类

　 元， 区承担

　 元，市承担

　元。

　填报人：

　 审核人：

　审批人：

　审批时间（签章）：

　 年

　 月

　 日

　区财政局审核 意见

　审核人：

　审核时间（签章）：

　 年

　 月

　 日

　市残联审核 意见 初审意见:

　 审核人：

　 审核时间：

　 年

　 月

　 日 复审意见:

　 审核人：

　 审核时间：

　 年

　 月

　 日 审批意见：

　审批人：

　审批时间（签章）：

　 年

　 月

　 日

　市财政局审核 意见

　 审核人：

　审核时间（签章）：

　 年

　 月

　 日

　说明：1.此表仅用于申请市级救助补贴资金使用，由申请使用区残联负责填报。

　 2. 此 表 经 审 核 无 误 后 ， 与 《 珠 海 市 残 疾 人 康 复 救 助 名 册 表 》 一 同 作 为 申 请 拨 款 依 据 。

　珠海市残疾人康复救助名册表 填报单位（盖章）：

　序号 姓名 性别 出生年月 残疾类别 残疾等级 残疾人证号 家庭住址 是否低保

　低保证号 救助情况 备注 救助项目 救助类别 救助金额（元）

　 经办人：

　 负责人：

　填报时间：

　说明：1.此表仅用于申请市级救助补贴资金使用，由申请使用区残联负责填报。

　2.此与《珠海市康复救助经费结算申报表》一同作为申请拨款依据。3.此表内的救助类别分补助类、补贴类两种。