跟骨骨折内固定钢板图 跟骨骨折的钢板内固定与围手术期的处理

　　【中图分类号】R723 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0115－01 　　【摘要】目的 探讨跟骨关节内骨折的临床治疗经验与围手术期处理。方法2002年2月至2008年12月，对67例72足Sanders型~ 型跟骨骨折病例行开放复位钛板内固定治疗。 结果术后67例患者均获得随访，随访12~60个月，平均30月，骨折均获骨性愈合，按Maryland足部评分系统对72足行综合评分：优29足，良32足，中8足，差3足，优良率84.7%。结论 对于Sanders型~ 型跟骨骨折，术前结合三维CT重建详细了解骨折情况，选择合适的手术时机及入路，术中妥善复位固定，注重保护软组织，术后能获得满意的疗效。
　　【关键词】跟骨；骨节内骨折；骨折内固定；围手术期处理
　　
　　Titanium plate internal fixation and perioperative for intra-articular calcaneus
　　Jianingjie,yanjun,et al.Department of Orthopedics,zhongyiyuan of Xincai ,463500,China
　　【Abstract】Objective To investigate the clinical treatment experience and perioperative treatment of intra-articular cal-caneus . Methods From February 2002 to December 2008,titanium plate interal fixatian were performed in 72 feet with calcaneus fracture of Sanders.Results All patients were followed up from 12 to 60 months with an aver-age time of 30 months. Bone union was achieved in all cases .According to Maryland functional grading system,the ex-cellent,good,fair and poor cases were 29,32,8and3,espectively.Conclusion CT3D reconstruction,suitable operation tim-ing and approaches,proper fixation and evaluation of soft tissues injury are all key factors which improve the therapeutic effects on calcaneus fracture of SandersII ~ IV
　　【Key words】Calcaneus; Intra-articular fracture;Fixation;Perioperative treatment
　　
　　跟骨骨折是临床常见的骨折，根据骨折线是否波及据下关节分为关节内骨折和关节外骨折，治疗方法各异。跟骨骨折占全身骨折的2%,占足跗骨骨折的65%，关节内骨折约占跟骨骨折的70%。由于跟骨为足内外侧纵弓的共同后臂，骨折后其结构和形态的改变对承重与行走的影响极大。它常使足跟变形增宽，跟骨内翻，距下关节正常解剖关系改变。如不能及时正确地治疗纠正，常会遗留不同程度的功能障碍。因此及时有效的治疗，对患者行走和负重功能的恢复意义重大。
　　 我院自2002年2月至2008年12月对67例72足跟骨骨折，按Sanders分型标准，II型骨折27足，III型骨折35足，IV型骨折10足，进行手术钛板内固定治疗，疗效满意。现总结分析如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：男45例，女22例，共72足。年龄18~59岁，平均36岁。左足33例，右足39例。交通事故20例，高处坠落47例。按Sander分型，其中II型27例，III型35例，IV型10例。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 术前处理：72足跟骨骨折术前常规摄跟骨正侧位及轴位X线片，并进行冠状位及轴位的CT扫描，有条件者行跟骨三维重建。除开放性骨折需急诊手术治疗外，一般入院后行手法复位患肢石膏托外固定并抬高，待局部软组织肿胀消退后再行手术。手术时间位7~14天，如果局部存在较严重的水肿或张力性水泡，则手术延长至10~14天。手术当天用1：1000高锰酸钾液泡脚或0.5%碘伏消毒，酒精纱布包敷手术部位。
　　1.2.2 手术方法：患者侧卧位，术侧肢体向上，双侧患者取仰卧位，采用足跟外侧入路；取足跟外侧L形切口，其外踝上方约4mm，沿腓骨后缘与跟腱前缘中点向下弧形向前延长。紧贴跟骨外侧骨膜由下向上锐性剥离全层皮瓣，保护好肥肠神经、腓骨长短肌腱，贴骨面锐性剥离，将皮瓣牵向近侧，用3枚直径2mm克氏针分别钻入外踝、距骨颈、，切断跟腓韧带，作不接触牵开显露距下关节，将外侧皮质骨向远端翻转，于跟骨结节处钻入直径2.5mm的克氏针以帮助牵引，将距下关节间隙牵开。自跟骨塌陷明显处插入窄的骨膜剥离器，先复位跟骨内侧壁，X线透视跟骨轴位，确定已充分纠正内翻畸形、恢复跟骨高度，用克氏针临时固定。撬拨顶起后关节面，使后关节面平整，恢复跟骨Bohler角和Gissane角及跟骨的长度、宽度和高度。骨折复位后关节面下出现骨缺损行自体髂骨块植骨充填，最后跟骨的外侧壁，骨折复位满意后使用克氏针临时固定，C臂侧位及Broden位透视来进一步证实后，采用跟骨钛钢板内固定。固定时，钢板要紧贴跟骨，螺钉应将后关节面固定在载距突上或内侧壁较完整的骨折块上。关闭切口时，在切口近端放入1根乳胶引流片引流，全层褥式缝合皮肤，针距不易太窄。避免损伤切口上方的腓肠皮神经。
　　1.2.3 术后处理：抬高患肢，行大棉垫加压包扎。麻醉清醒后开始足趾和踝关节的被动活动，二天后行主动活动。术后常规使用抗生素、脱水药物治疗5~7天。术后切口每日换药，保持切口干燥，2~3天拔引流条，视切口愈合情况一般2周伤口拆线。术后及3个月左右摄X线平片，骨折愈合后负重。
　　典型病例：患者男性，50岁，高处坠落伤，左足跟距变宽，术前Bohler角和Gissane角发生改变，术后跟距间距及Bohler角和Gissane角恢复正常，术前按Sander分型标准III型骨折，术后跟骨形态及内固定位置正常。
　　2 结果
　　 按Maryland足部评分系统评估术后功能。 经 10~30个月随访观察，结果显示优29足，良32足，可8足，差3足。Bohler角和Gissane角分别由术前的5.01°--11.50°、95.70°--7.40°恢复到术后的27.42°--11.25°、117.02°--7.56°。疗效评估采用手术治疗后的关节优良率达84.7%，其中皮肤边缘坏死1足，消肿后行坏死边缘切除后直接缝合。皮肤边缘浅表感染2足，换药后好转。IV型后期出现距下关节慢性疼痛2足。优良率不是更高可能与SandersIV型占10例有关。
　　3 讨论
　　 随着跟骨骨折采用CT分类、各种异形钛板出现以及手术方法的改进，跟骨关节内骨折日益普遍选用内固定治疗。跟骨手术治疗目的是：1、使塌陷粉碎严重的关节面得以重建。2、恢复跟骨Bohler角和Gissane角及跟骨的长度、高度和宽度，并维持和固定。3、骨缺损处填塞植骨。4、腓骨下间隙减压。5、纠正跟骨内外翻。但由于跟骨解剖的不规则及血管走行的特异性，切口愈合不良及骨折畸形愈合仍有发生。笔者认为，从以下几方面着手，可减少并发症的发生
　　3.1术中操作
　　3.1.1切口的选择及止血带的应用7~14天软组织肿胀消退后手术，手术尽量不用止血带，要用则要在一个止血带时间内完成手术，放松止血带后，皮瓣将很快肿胀，使缝合张力增加，造成皮瓣的坏死。切口均选外侧入路，虽然外侧入路有其固有缺点，但经穿针撬拨复位可以重建跟骨的高度和宽度，恢复跟骨的正常力线。切口偏向跟腱和足后跟的后下缘，而不是正好位于外踝与足后跟边缘的中线上，且切口上端不超过外踝尖上方5cm。因切口过高，有可能损伤腓肠神经营养血管。另外，跟骨后侧皮肤血供主要由跟外侧动脉供给，跟外侧动脉主干在跟骨后方也呈“L”形走向，如切口转折及水平方向过高，则极有可能损伤该动脉，皮肤容易发生缺血坏死，因此手术切口应“宁低勿高”。
　　3.1.2 无损伤操作：全层重建非接触技术，一刀切到骨膜后，紧贴跟骨外侧骨膜由下向上锐性剥离全层皮瓣，保护好腓肠神经、腓骨长短肌腱，贴骨面锐性剥离，将皮瓣牵向近侧，用3枚直径2mm克氏针分别钻入外踝、距骨颈，切断跟腓韧带，作不接触牵开显露距下关节。术中电刀仅能用来止血。
　　3.1.3 复位及固定： 以距骨关节面为模板来复位，先复位跟骨内侧壁，再整复后关节面，最后复位外侧壁。复位时应注意恢复跟骨高度，达到跟骨高/跟骨长大于1/2.根据骨缺损情况选择尽量选用自体髂骨块植骨，以减少排斥反应。还应注意跟骨Bohler角和Gissane角及跟骨的长度、宽度的恢复。跟骨骨折理想的内固定应该是通过跟骨前方的骰骨、后侧的跟骨结节和内侧的载距突，使塌陷的后关节面得到有效的支撑固定。
　　术中固定按照跟骨前部、载距突、跟骨结节三个基本可靠点固定的原则。经钛板中部螺孔，向内向上倾斜30°左右打入载距突，要穿过对侧骨皮质以获得最大牢固的固定。
　　3.1.4 透视：术中不仅要拍一般的侧位及跟骨轴位，还要行Broden位来观察：X线片盒放置在患者的足后，投照时，踝关节保持中立位，将小腿内旋30°~40°，X射线管球向头侧倾斜投照，分别在10°、20°、30°、40°位。10°位用来观察关节面后方，40°位用来观察关节面前端，只有这样才能做到全面观察到复位的效果。
　　3 术后处理：抬高患肢，行大棉垫加压包扎。在术后和拔除引流管后必须持续加压包扎，保持皮瓣与骨面紧贴，以免皮瓣下积血。我们的体会是要像植皮打包一样将纱布散开（最好用两个消毒好的绷带）填充到切口周围，避免因外踝的突出而导致切口包扎貌似紧而实际空虚。麻醉清醒后开始足趾和踝关节的被动活动，二天后行主动活动。术后的体温升高及不易缓解的疼痛都应引起足够的重视，必要时要提前拆线以利引流。术后常规使用抗生素、脱水药物治疗5！~7天。术后早期切口每日换药，保持切口干燥，2~3天拔引流条，视切口愈合情况一般2周切口拆线。术后及3个月左右摄X线平片，骨折愈合后负重。
　　参考文献
　　［1］ 王奕璁 《骨与关节损伤》第3版 北京：人民卫生出版社，2001，1147-1148
　　［2］ 王怀星 《骨折与脱位图解诊断分型与治疗》 第1版 济南：山东科学技术出版社，2001：254-255
　　［3］ 郑伟，跟骨异形钢板治疗跟骨关节内骨折，《现代临床医学》，2007，33（6）：456-457
　　作者单位：463500 河南新蔡县中医院骨科