[聚焦三聚氰胺污染奶粉结石症] 三聚氰胺是什么材料

　　热门话题 　　 　　刚刚过去的2008年9月11日，新闻媒体报道了三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染事件，甘肃等地报告多例婴幼儿泌尿系统结石病例与之有关。国家卫生部已经证实，并快速制定了《与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案》，（以下简称《诊疗方案》）。近日，许多家长前来咨询“污染奶粉结石症”。为让读者及时了解相关知识，我们特邀天津市儿童医院主任医师高维新等专家撰写了《三聚氰胺6问》、《污染奶粉结石症诊疗方案6问》和《污染奶粉结石症诊治的6个为什么》三篇短文，以问答形式为读者解惑。
　　
　　三聚氰胺6问
　　
　　2008年的9月11日，国家卫生部证实：近期甘肃等地报告多例婴幼儿泌尿系统结石病例，经相关部门调查，高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。卫生部已向世界卫生组织、港澳卫生部门和新闻媒体通报了有关情况。近日国家对其余的109家乳品生产企业的491批次婴幼儿奶粉进行了检验,其中22家企业69批次检出含量不同的三聚氰胺,占这些企业的20.18%,占总批次的14.05%。在检出三聚氰胺的产品中,石家庄三鹿牌婴幼儿奶粉三聚氰胺含量很高,最高的达2 563毫克/公斤。其他品牌的婴幼儿奶粉三聚氰胺含量在0.09～619毫克/公斤之间。
　　1．三聚氰胺是一种什么物质？
　　三聚氰胺是一种重要的氮杂环有机化工原料，也是有机化工中间产品，具有优良的耐水性、耐热性、耐电弧性和优良阻燃性。主要用于生产三聚氰胺树脂，广泛用于木材加工、塑料、涂料、造纸、纺织、皮革、电气等行业，目前是重要的尿素后加工产品。此外，三聚氰胺还可以做阻燃剂、减水剂、币纸增强剂、纺织助剂、甲醛清洁剂等。
　　2.三聚氰胺污染有无先例？
　　去年，在美国发生了猫狗宠物非正常死亡事件，美国有关部门经过调查确认是宠物食品的原料受三聚氰胺污染。去年5月9日，我国质检总局在通报两家企业因其部分出口的小麦蛋白粉和大米蛋白粉中，蛋白含量不能达到合同的要求，违规添加了三聚氰胺。
　　3.测量食品蛋白质含量有几种方法？
　　一般有两种，直接测量法和间接推算法。前者是直接测量蛋白质，在食品制作需要检查蛋白质含量，但是这种方法技术上比较复杂，成本也比较高，不适合大范围推广，所以业界常常使用“凯氏定氮法”，通过检测食品中氮原子的含量来间接推算蛋白质的含量。也就是说，食品中氮原子含量越高，产品中蛋白质含量就越高，这就是间接推算法，又称全氮测定法。
　　4．全氮测定法有什么缺点？
　　三聚氰胺其分子中含有大量氮元素。用普通的全氮测定法测饲料和食品中的蛋白质数值时，根本不能区分这种伪蛋白氮。三聚氰胺添加在食品中，可以提高检测时食品中蛋白质检测数值。有媒体此前报道，某些饲料加工厂，会往饲料中添加三聚氰胺这种化工原料。这样可以冒充成高蛋白饲料,还能大幅度降低成本。
　　5．为什么能用三聚氰胺掺假、造假呢？
　　三聚氰胺含氮量很高，生产工艺简单、成本很低，给掺假、造假者以极大的利益驱动。有人估算，在植物蛋白粉和饲料中使蛋白质增加一个百分点，用三聚氰胺的花费只有真实蛋白原料的1/5。所以，“增加”产品的表观蛋白质含量是添加三聚氰胺的主要原因。三聚氰胺作为一种白色结晶粉末，没有什么气味和味道，掺杂后不易被发现等也成了掺假、造假者心存侥幸的辅助原因。
　　6.国内外对三聚氰胺毒性的看法怎样？
　　1994年《国际化学品安全手册》表明，长期或反复大量摄入三聚氰胺可能对肾与膀胱产生影响，导致产生结石。目前，三聚氰胺被认为毒性较低，在动物体内代谢很快，而且不会残留在体内。动物长期大量摄入三聚氰胺会造成生殖、泌尿系统的损害，膀胱、肾脏结石，并可进一步诱发膀胱癌。但没有发现对人类的致癌作用。
　　美国食品药品管理局(FDA)根据啮齿类动物试验所得到的最小无作用水平63毫克/公斤体重作为依据，按100倍推算出人体安全性,设定三聚氰胺的人群每天耐受摄入量为0.63毫克/公斤体重。在进行三聚氰胺风险评估时,以三聚氰胺的人群每天耐受摄入量0.63毫克/公斤体重为依据,考虑不同月龄婴幼儿的体重和推荐配方奶粉的食用量,进行婴幼儿配方奶粉中安全阈值的推算,以最严格的0-6月龄的婴幼儿作为保护对象,每天最大摄入奶粉量150克(以6月龄婴儿计),体重以7.0公斤计算,则婴幼儿配方奶粉中的安全阈值应为15毫克/公斤。
　　根据现在掌握的数据，受到危害的人群绝大多数是婴幼儿。对甘肃省进行的流行病学调查结果表明，大多数患儿是摄入了三聚氰胺浓度高达2 563毫克/公斤的三鹿牌婴幼儿奶粉3~6个月后发病的。目前，卫生部门还没有收到食用其他品牌婴幼儿奶粉引起泌尿系统结石患儿的报告。结合近期国家质检总局公布的其他奶粉中三聚氰胺的含量，提示摄取三聚氰胺剂量和临床发病是密切相关的。如果摄入的三聚氰胺含量较低，会很快经肾脏排出，不会对人体健康造成明显危害。只要及时诊断、及时处理，“污染奶粉”引起的婴幼儿泌尿系统疾病的预后总体来说比较好。即使是重症患儿，经过医护人员精心及时的救治，绝大多数都是可以康复的。
　　
　　污染奶粉结石症诊疗方案６问
　　为做好相关患儿的诊疗救治工作，卫生部会同中华医学会组织专家制定了《与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案》，供临床参考使用。下面我们来解读污染奶粉结石症的诊治。
　　1.污染奶粉结石症有哪些临床表现？
　　答：有五种临床表现。①不明原因哭闹，排尿时加重，可伴呕吐；②肉眼或镜下血尿；③急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿；④尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难；⑤可有高血压、水肿、肾区叩击痛。
　　2.如何诊断污染奶粉结石症？
　　答：有四条标准。①有三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史。②有上述临床表现中的一项或多项。③实验室检查，包括尿常规(肉眼或镜下血尿)、血生化、肝肾功能、尿钙/尿肌酐(一般正常)、尿红细胞形态(非肾小球源性血尿)、甲状旁腺激素测定(一般正常)。④影像学检查：首选泌尿系B超。必要时行腹部CT平扫和静脉尿路造影(无尿或肾衰时禁忌)，有条件可行肾核素扫描评价分肾功能。如无必需，尽可能不作腹部CT平扫、静脉尿路造影和肾核素扫描等几项检查。
　　3.污染奶粉结石症泌尿系B超检查有什么特点？
　　答：分为一般和结石两大特点。①一般特点：双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝；如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上的输尿管扩张；部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿；随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变；少数病人可探及少量腹水。②结石特点：结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管；输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部；结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘；结石所致尿路梗阻较完全。
　　4.如何鉴别污染奶粉结石症？
　　答：有三方面鉴别诊断：①血尿鉴别：注意排除肾小球源性血尿。②结石的鉴别：结石一般为透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。③急性肾衰竭的鉴别，注意除外肾前性及肾性肾衰竭。
　　5.如何治疗污染奶粉结石症？
　　答：有四项原则。①立即停用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。②内科保守治疗：补液、碱化尿液，促进结石的排出；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能，复查B超(尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化)。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。③合并急性肾衰竭的治疗：首先应纠正高血钾等危及生命的情况，如应用碳酸氢钠及胰岛素，如条件具备尽早采用血液净化、腹膜透析等方法，必要时外科干预解除结石梗阻。④外科治疗：经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭没有条件进行血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。可选择膀胱镜逆行输尿管插管引流、经皮肾造瘘引流、手术切开取石、经皮肾镜取石等。因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。
　　以上各项中前两项是基础，第三项抓紧危重抢救是重点。污染奶粉结石症一般症状较轻，应鼓励饮水促进结石排出，尽量不麻醉、不手术，减少手术并发症和后遗症的发生。
　　6.污染奶粉结石症随诊要点是什么？
　　答：患儿经治疗，结石梗阻解除，一般情况好转，肾功能恢复正常，排尿通畅可出院。出院后随访内容：尿常规、泌尿系B超、肾功能检查，必要时行静脉肾盂造影检查。
　　
　　“污染奶粉结石症”诊治中的6个为什么
　　1.为什么三聚氰胺能使幼儿患上泌尿系结石？
　　答：当患儿食用了含有三聚氰胺的污染奶粉后，奶粉中的三聚氰胺不能被胃肠道消化，先渗透到血液中，并通过血液进入肾脏。在肾脏，三聚氰胺会与尿酸结合形成结石。这种结石不属于比较坚硬的草酸钙结石，而是呈泥沙状，非常松散。当这种结石聚集到一定程度时，就会堵塞肾盂和输尿管的接口处或输尿管上端。据了解，由于婴幼儿以食用奶粉为主，食用时间长，摄入量大，且孩子的排泄能力较弱，因此发病的患者主要是婴幼儿。
　　2.为何尽量不给患儿做CT？
　　答：在诊治婴幼儿时，不能用大人的情况类推孩子。在为小儿做检查时，CT和B超的检查效果可以说是对等的，如果B超看不清楚，CT也不一定能检查出来，因此对于患儿应尽量使用无伤害的B超检查。CT的危害在于，做CT检查时，由于婴幼儿体小，无法大面积遮挡，因此放射线很可能会对孩子的身体尤其是生殖器造成损害。由于婴幼儿患泌尿系统结石的病例以前很少见，所以基层医疗机构缺乏相应的治疗经验。这类病例用B超检查很容易确诊，结石堵塞的程度和位置都很清晰，输尿管没有堵塞，结石症状很典型的患儿也可以被检查出来。在进行B超检查时，患儿一定要安静，同时建议用高频探头。
　　3.为什么尿道梗阻的患儿最好入院治疗？
　　答：凡是尿道梗阻的患儿一般都需要入院治疗。由于这类结石呈现泥沙状，因此一般可以通过碱性输液（主要是葡萄糖和碳酸氢钠）使结石随着孩子的小便排出。住院有利于治疗，也有利于动态观察。
　　4.为什么这种肾衰竭一般不会危及患儿生命？
　　答：肾衰竭也叫肾功能不全。一般分为三种：①肾脏本身已经出现实质性损伤的肾性肾衰竭；②经过及时治疗可以好转的肾前性肾衰竭；③并非肾脏本身的问题，只是由梗阻造成了即发疾病的肾后性肾衰竭。污染奶粉结石症患儿属于第三种。这类肾衰竭一般不会危及孩子的生命，真正威胁生命的却是高血钾。
　　5.为什么肾衰竭的患儿首先应纠正高血钾？
　　答：根据《诊疗方案》建议，对于合并急性肾衰竭的患儿，首先应纠正高血钾等危及生命的情况。通过酌情鼓励饮水、液体疗法、药物疗法，大量排尿使血钾降低，应用碳酸氢钠及胰岛素等，先降低血钾，情况会有所好转。如效果万一不好，条件具备的话，可尽早采取血液净化、腹膜透析等方法。
　　6.为什么不建议给结石症患儿做手术？
　　答：由于结石症患儿主要集中于几个月大的婴幼儿，为了避免外科手术造成的创伤和术后疼痛，特别是避免手术全麻对婴幼儿身体可能造成的伤害，《诊疗方案》建议，应尽量进行内科保守治疗。只有当经内科保守治疗结石形态和位置无改变，且肾积水及肾损害加重，或肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，经专家抢救组反复研讨，再考虑手术解除梗阻。