鼻子缺损皮瓣移植图_游离股前外侧皮瓣移植修复四肢软组织缺损

　　[摘 要]目的 探讨游离股前外侧皮瓣移植修复四肢软组织缺损的术式，总结运用股前外侧皮瓣的临床体会。 方法 选用游离股前外侧皮瓣移植修复四肢皮肤软组织缺损的病人35例。软组织缺损面积最小为8 cm×5cm，最大为26cm×16 cm，皮瓣面积最小为10 cm×6cm，最大为27 cm×16 cm。对皮瓣的外形、血液循环和感觉进行观测研究。 结果 本组35例，皮瓣完全成活32例；2例边缘部分坏死，经换药和皮片移植而愈合；1例完全坏死。35例中随访到26例，外形恢复满意，皮瓣质地柔软，厚度适中，有弹性，有排汗功能，皮瓣恢复保护性感觉，两点分辨觉为12-15mm左右。供区植皮对下肢功能无影响。结论 游离股前外侧皮瓣移植修复四肢软组织缺损较为理想的术式。
　　关键词：游离股前外侧皮瓣 移植 软组织缺损 手外科
　　中图分类号：R683 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0090-03
　　
　　以旋股外侧降支血管为蒂的股前外侧部皮瓣，自1984年徐达传，罗力生等首先报道该皮瓣的解剖学和临床应用以来，由于该皮瓣具有血管蒂长 ，径粗，为肢体的非主干血管，面积大，部位隐蔽，有感觉神经及皮瓣切取后对供区功能影响小等优点。在国内已得到广泛应用，成为最常选用的皮瓣供区之一。我院自1999年7月以来，笔者选用股前外侧皮瓣游离移植修复四肢远端皮肤软组织缺损病人35例，疗效满意。报道如下：
　　
　　1 材料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　本组35例。男29例，女6例；年龄18～69岁，均为四肢皮肤软组织缺损。上肢13例，下肢22例。急性创伤致皮肤软组织缺损29例，慢性炎症致皮肤软组织缺损6例。缺损面积最小为8cm×5 cm，最大为26 cm×16cm，皮瓣面积最小为10 cm×6cm，最大为28 cm×16 cm。
　　
　　1.2 方法
　　1.2.1 术前准备纠正贫血和低蛋白血症，创面分泌物行细菌培养加药敏试验。依据旋股外侧动脉的体表投影，或应用多普勒超声血流探测仪，找出动脉皮支穿出点，并加以标志。
　　1.2.2 麻醉选择 采用硬脊膜外腔阻滞麻醉，皮瓣移植至前臂和手者另加臂丛神经阻滞麻醉；选择全身麻醉时，有利于减轻病人痛苦，有利于显微镜下操作。
　　1.2.3 皮瓣移植术 皮瓣受区准备首先定出丧失活性组织的边界，然后在止血带下彻底清除失活性组织。肌腱和神经尽量保留其连续性。术中以双氧水、生理盐水反复冲洗创面。解剖出可供吻合的动脉、静脉和皮神经，测出所需血管、神经蒂的长度，依照创面剪制布样。皮瓣的设计：以皮支穿出点为参照物，按布样扩大1、2 cm确定皮瓣面积，并使皮瓣面积的2/3位于皮支穿出点的外下方。神经血管蒂部附加设计一块三角形皮瓣。皮瓣的切取：先切开皮瓣的内侧缘，并向股动脉搏动处延长，切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，将皮瓣向外侧掀起。锐性切取皮瓣，并及时将深筋膜、阔筋膜与真皮缝合数针，防血管皮穿支撕离。至股直肌与股外侧肌之间隙时，于股外侧肌边缘向外侧探查肌皮动脉穿支或肌间隙皮支，仔细辨认进入皮瓣的血管与旋股外侧动脉各分支的关系，确认或调整皮瓣的切取部位和切取面积。细心解剖血管蒂至所需长度，保护好神经的肌支。所需皮瓣较大时，争取皮瓣带上2、3个肌皮动脉穿支并保留1、2条皮下静脉。皮神经选用股外侧皮神经。皮瓣的游离移植：以锐利剪刀离断血管、神经。调整皮瓣置于创面后，间断固定数针。显微镜下用8/0号无损伤尼龙线依次吻合静脉、动脉，以9/0号无损伤尼龙线缝合神经。
　　1.2.4 皮瓣供区创面的修复首先于创缘四周深筋膜浅面潜行分离，然后拉拢缝合创面。不能消除的创面，采用自体中厚皮片移植修复。
　　
　　1.3 术后处理与随访观察
　　术后常规应用抗感染、抗凝血和抗血管痉挛药物，并密切观测皮瓣的色泽、温度、毛细血管充盈反应 张力等，及时发现并尽快处理血管危象。本组3例术后6~11h发生静脉危象，皮瓣肿胀、颜色红紫，创缘出血增多，2例及时手术探查，发现静脉栓塞，切除栓塞段再行吻合后检查静脉回流良好，术后皮瓣成活。术后3-4周在医生指导下进行物理治疗和功能训练手术。3个月以后，检测皮瓣痛觉、温觉、压觉和两点辨别觉。术后1年随访，外形、运动及感觉功能良好。
　　
　　2 结果
　　
　　本组35例，皮瓣完全成活32例；2例边缘部分坏死，经换药和皮片移植而愈合；1例完全坏死。35例中随访到26例，随访时间6-36个月，平均14个月，外形满意，皮瓣质地柔软，厚度适中，有弹性，有排汗功能，皮瓣恢复保护性感觉，两点分辨觉为15mm左右。供区植皮对下肢功能无影响。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 四肢皮肤软组织缺损和修复的特点
　　四肢皮肤软组织缺损常见骨与肌腱外露，通常不能以皮片移植法修复；以局部皮瓣修复往往不能满足需要，一方面可能无知名血管可供选择，因为切取主要动脉后将引发或加重四肢远侧部位的血液循环障碍；另一方面形成的局部皮瓣可能无足够的面积。另外，手部的精细活动和足部的站立行走功能需要有良好的感觉功能的恢复。随着显微外科的发展，游离皮瓣的临床应用越来越普及，其中股前外侧皮瓣成为最常用的游离皮瓣之一。
　　
　　3.2 股前外侧皮瓣的应用解剖学
　　股前外侧皮瓣的穿支血管起源于旋股外侧动脉降支，此降支位于股直肌和股外侧肌之间的肌间隙内，与股神经分支相伴下行穿支血管向外侧穿过股外侧肌，提供大腿前外侧的皮肤和皮下脂肪血液供应，供血范围上界达股骨大转子水平，下界至髌骨上平面穿支提供血液的方式有两种：肌皮穿支，外侧降支发出营养股外侧肌的肌支，然后穿过肌肉经皮下组织至皮肤，为主要的血供方式，占60%~80%肌间隙皮穿支，外侧降支经肌肉间隔直接发出到皮肤，占20%~40%"外侧动脉降支的蒂长约12cm，近端血管外径平均2.1mm与旋股外侧动脉降支伴行的是一对同名静脉，近端血管外径平均2.3mm，回流到股静脉或股深静脉"股外侧皮神经经腹股沟韧带深面下行于阔筋膜张肌的前缘，由此分出许多前后小皮神经，可作为大腿前外侧皮瓣的感觉神经。
　　
　　3.3 注意事项
　　3.3.1 术前准备至关重要。应充分估计血管的走行及变异、皮瓣的大小、血管蒂的长短、受区血管的质量等。凡有条件的，术前应用多普勒血流仪检查，以明确皮支穿行方向，作好标记，并以此血管走行为轴设计皮瓣。对于污染创面不宜操之过急，术前须彻底清除污物、坏死组织及无生机组织，可用抗生素液局部湿敷创面，术前静脉应用有效抗生素，对新鲜创面要彻底清创，严密止血，这样才能保证手术成功。在设计、切取及移植皮瓣前必须先将骨折予以牢固固定，同时修复肌腿、神经、血管等深部组织。术中操作要轻柔，避免过分牵拉，防止血管蒂与皮瓣分离。
　　3.3.2 肌皮穿支的切取：肌皮穿支有的在股外侧肌内折叠状走行，游离时较为困难，费时较多。对肌皮穿支，应由浅入深解剖，保留血管两侧及深面2～6 mm的肌袖较为安全。对肌肉中的细小分支，以双极电凝处理比结扎更显安全省时，但应谨防损伤血管主干。经常用温盐水纱布湿润皮瓣血管蒂血管，分离血管特别是分离肌皮穿支时尽量减少对血管的刺激，防止发生痉挛，严重持久的血管痉挛直接威胁到皮瓣的成活。避免各种引起血管痉挛的因素，如血容量不足、局部刺激、多扰动、动作粗暴、室温过低等。断蒂前要仔细检查皮瓣血供，确认血管束在皮瓣内。避免血管蒂过短及皮瓣面积过小。
　　3.3.3 术后注意 及处理血管痉挛与血管危象 若出现血管痉挛则应积极采取措施，去除引起血管痉挛的因素，应用扩血管药，加强观察。若一旦出现血管危象则立即行手术探查，
　　
　　3.4 股前外侧皮瓣的优点与缺点
　　3.4.1 股前外侧皮瓣的优点与局部带蒂皮瓣比较，股前外侧皮瓣游离移植不牺牲主干血管，能提供足够面积；与背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣等游离移植比较，股前外侧皮瓣游离移植具有皮肤质地好、厚薄适中、吻合皮神经后皮瓣感觉恢复良好等优点。另外，股前外侧皮瓣血管蒂长，血管口径粗，易于解剖与吻合，成活率高。旋股外侧动脉降支远端血管口径较粗，可作血管桥接，既能给皮瓣供血，又能桥接供血缺损组织。
　　3.4.2 股前外侧皮瓣的缺点 首先旋股外侧动脉降支的肌皮穿支解剖变异多，有时术中为了观察皮瓣血运需要较长时间；其次皮瓣显得臃肿，尤其是对于手部创面的修复，需要二次整形修复； 另外皮瓣中无感觉神经对接时，必须有感觉神经植人后才可获得理想疗效。
　　综上所述，我们认为游离股前外侧皮瓣移植修复四肢软组织缺损的较为理想的皮瓣。
　　
　　参考文献
　　[1] 徐达传，钟世镇，刘牧之，等.股前外侧部皮瓣的解剖学.临床应用解剖学杂志，1984，23(3)：158～160.
　　[2] 梁善荣，黎忠文.游离股前外侧皮瓣修复肢体软组织缺损15例.中华显微外科杂志，1999，22：107～108.
　　[3] Luo SK，Luo LS，Luo JH，et al. Anteriorlateral thigh flap. Microsurgery，1999，19：232～238.
　　[4] 邢进峰，施铁军，赵巍，等.桥式血管吻合股前外侧皮瓣移植修复前臂严重毁损伤.中华手外科杂志，2004，20（2）：79～80.