间断导尿并发症_间断扩张术和持续注水扩张术并发症的比较分析

　　我科自1997年应用皮肤软组织扩张术以来，使用两种方法注水扩张皮肤软组织，共施术190例，使用338只扩张器，发生各类并发症34例，扩张器34只次，发生率10.0％，现总结报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　1.1 一般资料：本组190例，男性90例，女性100例，年龄6个月～63岁。头部25例，面部74例，颈部27例，全耳郭
　　缺损30例，躯干部13例，上肢16例，下肢5例，共用各种形状扩张器338只，扩张器容量为20～400ml。
　　1.2 扩张方法
　　1.2.1 间断扩张术：在病变边沿或病变内作垂直小切口，埋入扩张器，术中注入适量生理盐水，术后第7天开始注水，隔2～3日注水1次，经过4～6周的注水达到预期扩张容量后，根据具体情况再行Ⅱ期手术。本组用此法治疗各部皮肤缺损150例，使用296只扩张器，发生各种并发症27只次。
　　1.2.2 持续注水扩张术[1-2]：经病变内作垂直小切口，埋入扩张器，术后第2天开始用50ml一次性注射器连接输液管经三通管再接4号半头皮针头，插入注射壶，注射处以无菌纱布覆盖包扎，并连接微注泵，设置灌注速度0.2～0.8ml/h/100ml进行注水扩张，也可以根据患者痛阈来调整速度，经过10～25天注水达到预期扩张容量后，根据具体情况再行Ⅱ期手术。在注水过程中应注意隔天换药，并更换头皮针头，本组用此法治疗各部皮肤缺损40例，使用42只扩张器，发生各种并发症7只次。
　　在使用的皮肤扩张器338只，出现34只次并发症，其中扩张器外露14只次，皮瓣血运障碍6只次，血肿9只次，感染3只次，扩张器破裂漏水2只次，发生于间断扩张术27只次，持续注水扩张术7只次，并进行统计学分析（P＞0.1，表1）。
　　
　　2讨论
　　
　　2.1扩张器外露：扩张器外露是皮肤软组织扩张术中最严重的并发症之一，多发生在扩张中后期。发生扩张器外露的原因很多，包括：切口感染、切口张力过大，扩张皮瓣血运障碍、皮肤坏死，这与术中操作及术后注水有关，已经引起大家的广泛关注和研究。使用持续注水方法在术后2天即注水扩张，因术后早期切口未能完全愈合，所以可能会增加切口裂开、扩张器外露的发生，在临床应用中确实出现这种情况，但采用垂直小切口的病例，其发生率有明显的减少，仅出现1例。垂直小切口与平行切口相比，其视野暴露差，剥离难度大，不利止血，但其切口张力与扩张的皮肤软组织张力呈垂直方向，对切口的愈合影响较小，因此早期即可进行持续扩张，而并不会增加切口裂开的风险。间断注水扩张同样也可采用垂直小切口以减少切口裂开的发生。一旦出现这种情况，都应保护创面以免继发感染，在可能情况下继续注水同时尽快行Ⅱ期手术，或更换扩张器，缝合裂口，重新开始注水。如果仍无法解决，只能将扩张器取出，待创面愈合后再考虑择期行第二次手术。
　　2.2血肿：扩张器Ⅰ期置入术后血肿也是皮肤软组织扩张术常见的并发症之一，主要与术中止血不彻底及引流不畅有关。垂直小切口视野暴露较差，不利止血，除了在手术中注意操作、彻底止血外，一般在临床应用术中首次注水可达30％左右，颈部等皮肤疏松部位可达50％，而持续注水方法在术后2天即进行注水扩张，更有利腔隙内压迫止血，减少了继续出血的风险，因此持续注水扩张的血肿发生率并没有增加。对于需要置入较大皮肤扩张器、血管分布丰富的病例，采用持续注水扩张，垂直小切口，视野佳止血可能不够彻底，术后发生血肿的几率可能会相应增加，而采用平行切口更有利于术中剥离、止血，术后注水不应过急，否则易发生切口裂开。术后二种注水方法均应留置负压引流管2～3天，使腔隙内渗血尽可能流出。
　　2.3皮瓣血运障碍：皮瓣血运障碍主要与术中皮瓣剥离层次不均匀、过薄或注水过急、过快密切相关，对于间断扩张或持续注水扩张，注水均不应过急过快，二者在注水过程中均出现1例皮瓣血运障碍，其余发生于Ⅱ期手术后。持续注水扩张采用微注泵24h持续微量缓慢注水扩张，选择注水速度为每100ml扩张器容量每小时0.2ml～0.8ml，根据患者痛阈、皮肤毛细血管充盈情况及注水不同阶段随时来调整速度[3]，密切观察皮瓣血运情况，一旦出现疼痛、皮瓣苍白超过半小时、水疱，及时回抽扩张囊内液体，使用扩血管药物改善血液循环，高压氧治疗，如果仍未能改善，只能取出择期再行手术。
　　2.4 感染：感染多与术中消毒不彻底、无菌操作不严格、血肿、切口裂开等有关。只要严格无菌操作，注水过程一般不易引起扩张器创面感染，临床应用中也较少出现类似情况[4]。持续注水扩张扩张时间短，无菌纱布包扎，隔天换药、更换注射针头，均有利于减少感染发生。近来我们多采用扩张器注射壶内置，埋置于皮下组织内，易于护理，感染发生明显降低。
　　2.5 扩张器破裂、漏水：反复穿刺引起注射壶漏水是主要的原因。减少穿刺次数，注射时斜行进针，增加有效路径均是有效的预防措施。不论是持续注水或间断注水，均需多次反复穿刺注射壶，而二者并没有太大的差别，均可在实际操作中得以进行，在临床应用中也较少见。
　　目前皮肤软组织扩张术广泛应用于整形外科领域，其并发症发生率仍较高，使得治疗效果受到了不同程度的影响，如何减少手术并发症是目前面临的最大问题，只要处理及时得当，仍然可以取得良好的治疗效果。间断扩张术治疗周期相对较长，并发症多，而持续注水皮肤扩张术注水时间短，并发症发生率没有增加，明显缩短了皮肤扩张的时间，是一种快速、安全、高效的扩张方法，取得了很好的临床效果，值得推广应用。
　　
　　[参考文献]
　　[1]盛志勇，郭恩覃，鲁开化.整形与烧伤外科手术学[M].北京：人民军医出版社,2004：364.
　　[2]王 彪,庄福连,王美水,等.持续注水快速皮肤软组织扩张术的临床应用[J].中华医学美学美容杂志，2004,10（1）:1-3.
　　[3]NunesPH,Vargas VE,Guidi MC,et al.Continuous expansion for the treatment of skin deformities[J]. Aesthetic Plast Surg,1996,20:347-349.
　　[4]马显杰,鲁开化,贺竹宁,等.扩张器外露原因分析及预防措施[J].中华整形烧伤外科杂志，1998,14（1）:67.
　　
　　[收稿日期]2007-04-22 [修回日期]2007-08-09
　　编辑/张惠娟
　　
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