异地处理道路交通安全违法行为告知书式样

　 ××市公安局交通警察分局 异地处理道路交通安全违法行为告知书

　编号：××××××××××××××××

　机动车驾驶人：

　 联系方式：

　 机动车驾驶证号 ：

　机动车驾驶证档案编号：

　发证机关：

　 准驾车型：

　你于

　年

　月

　日向我支队（大队）申请异地处理号牌号码为

　 机动车类型为

　 的机动车道路交通安全违法行为（见附页）。现就有关事项告知如下：

　我支队（大队）将依据《道路交通安全违法行为处理程序规定》第五条之规定，协助违法行为发生地公安机关交通管理部门调查违法事实、代为送达法律文书、代为履行处罚告知程序，行政处罚决定由发生地公安机关交通管理部门作出，行政处罚执行发生地的标准；机动车驾驶人申请行政复议、提起行政诉讼的，依法向发生地有管辖权的复议机关、人民法院提出。

　特此告知。

　（处理地公安机关交通管理部门盖章）

　年

　月

　日

　 以上内容已阅读， □ 无异议 □ 有异议：

　 当事人签名：

　 年

　月

　日

　 一式二份，一份交机动车所有人，一份留存。

　续

　异地处理道路交通安全违法行为告知书 附页

　一、

　 年

　月

　日

　时

　分，在

　有

　 违法行为（代码

　 ），违反了……的规定，依据……，应当处以……。记

　分。

　二、

　 年

　月

　日

　时

　分，在

　 有

　 违法行为（代码

　 ），违反了……的规定，依据……，应当处以……。记

　分。

　三、

　 年

　月

　日

　时

　分，在

　 有

　 违法行为（代码

　 ），违反了……的规定，依据……，应当处以……。记

　分。

　 （依据违法记录情况，从公安交通管理综合应用平台调取相应数据并填写相应信息）

　 制作与使用说明

　一、处理地公安机关交通管理部门告知当事人异地违法处理由处理地协助发生地调查违法事实、代为送达法律文书、代为履行处罚告知程序、处罚标准以及复议诉讼管辖机关等内容时，应当制作《异地处理道路交通安全违法行为告知书》。

　二、据实填写申请异地处理交通违法行为时间及处理公安机关交通管理部门名称。

　三、认真阅读文书告知内容，作出有无异议的选择，并签字确认。

　四、通过电子档案保存的，可不制作存档联。