【腹腔镜在妇科疾病的临床应用及护理进展】腹腔镜种类和临床应用

　　[关键词] 腹腔镜； 妇科疾病； 护理 　　[中图分类号] R271.1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-178-01
　　
　　妇科腹腔镜手术是借助摄像系统、光源及器械操作的手术方法，与传统手术相比，具有切口小、手术效果好、术后痛苦少、恢复快、住院时间短等特点[1]，近年来，妇科腹腔镜手术迅速发展，已经从20世纪60年代诊断性腹腔镜，逐渐成为许多妇科良性疾病如良性肿瘤、异位妊娠、子宫内膜异位症、盆腔炎等首选的手术方式。在妇科恶性肿瘤如早期子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌中的应用也逐渐开展，使腹腔镜在妇科的应用范围不断扩大，同时微创手术减轻了病人的痛苦，减少临床并发症，缩短了平均手术日，减少了病人的治疗费用[2]。随着腹腔镜手术应用范围的拓宽，操作难度的增加，腹腔镜手术的并发症也不容忽视[3]，这就对对临床护理提出了新的要求，现就近年来腹腔镜在妇科疾病的临床应用情况和护理进展综述如下。
　　1 腹腔镜在妇科疾病的临床应用
　　1.1 腹腔镜治疗妇科急腹症 妇科急腹症是妇科急症的常见病，严重影响妇女的健康，包括异位妊娠、子宫内膜异位症、盆腔炎症性疾病、卵巢肿瘤或囊肿蒂扭转和破裂出血等。腹腔镜手术是治疗和诊断妇科急腹症的主要手段。
　　1.2 腹腔镜治疗子宫内膜异位症 子宫内膜异位症引起的痛经，严重影响妇女的工作和生活，用药物或物理方法治疗子宫内膜异位症引起的痛经效果均不理想[4]。腹腔镜可切断骶前神经，对内膜异位引起的痛经具有良好的效果，腹腔镜是诊断本病的金标准[5]。
　　1.3 腹腔镜治疗妇科良性肿瘤 腹腔镜手术是治疗卵巢良性肿瘤和子宫肌瘤的首选方式,特别是卵巢囊肿、良性畸胎瘤、多囊卵巢综合症的病人行腹腔镜手术具有出血少、恢复快、合并症少的优势。
　　1.4 腹腔镜治疗女性不孕症 腹腔镜能检查输卵管是否通畅，并在直视下行输卵管通水、输卵管造口和粘连的分离，改善了病人的生育状况。
　　1.5 腹腔镜子宫切除术 现已逐渐成为子宫切除术的一种新的模式，目前已经开展完全性腹腔镜子宫切除术和腹腔镜辅助阴式子宫切除术，正在以其减少出血量、安全、缩短手术时间等优势逐步取代传统的手术模式。
　　1.6 腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤 恶性肿瘤的治疗范围在不断拓宽，如治疗早期子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌，在临床已逐渐应用，手术分期准确率、淋巴结切除率已达到开腹手术标准，且穿刺口肿瘤转移率明显下降。
　　2 腹腔镜手术的并发症
　　医生的手术方式、手术经验是影响并发症的关键。据国内外文献报道，各类腹腔镜手术并发症的发生率在0.8�-6.7�[6]，严重并发症包括大血管损伤、脏器损伤，发生率在0.1�-0.4�[7]，改开腹手术率为0.2�-0.72�[8]。比较1972年美国妇科腹腔镜协会首次报告了12182例腹腔镜手术并发症的情况，并发症发生率为0.68�，并且有3例死亡（25/10万）。1998年AAGL一项大型调查显示腹腔镜手术并发症的发生率为0.15�，（568／36 429），死亡率为5.4／10万（2/36 429）。1991年的调查表明，并发症的发生比1988年上升了1.5倍。然而，我国腹腔镜手术并发症的发生率1.49�-31.58�，并且与手术的难度密切相关[9-12]。常见的并发症包括与穿刺及气腹有关的并发症，如血管损伤、皮下气肿、血栓形成；还包括手术相关的并发症及术后并发症，如术中出血，泌尿系损伤、肠道损伤；术后并发症包括术后发热及肩背酸痛或不适等。
　　3 腹腔镜手术的护理进展
　　3.1 心理护理 大多数患者都有顾虑、紧张的心理，甚至怀疑手术的安全性，护士在做术前访视时，护士应告知患者手术的过程，讲解腹腔镜手术的可靠性及临床开展情况，与患者建立良好的医患关系，取得患者的信任，消除患者的顾虑，使之处于良好的术前心理状态。
　　3.2 术前准备
　　3.2.1 皮肤准备 备皮范围与开腹手术相同，但腹腔镜手术对脐孔的皮肤准备要求较高。必须彻底清洁污垢，保证脐部皮肤完好无损。检查脐部深浅和积存污垢情况，凡脐部深、污垢结痂成块及脐部外口较小者，酌情于备皮前先在脐部置一酒精棉球浸泡，待污垢软化后，再用酒精棉棍清除之。清除过程中，手法要轻柔，随时询问患者有无烧灼感；对清除困难者，可延长浸泡时间[13]。皮肤准备动作要轻柔保证皮肤的无损伤及无菌性，对预防术后切口感染有重要临床意义。
　　3.2.2 胃肠道准备 妇科腹腔镜手术前肠道准备是为了刺激肠蠕动，排除粪便及肠内积气，便于手术野的暴露及手术操作，同时减轻术后腹胀不适。术前一日进食清淡、易消化食物，术前常规禁食12小时、禁水4-6小时，目前临床上多采用口服给药法，常用的药物主要有20�甘露醇250ml加等量温开水口服或大承气冲剂6g口服。
　　3.2.3 会阴部准备 子宫切除术及术中举宫的手术，为了预防阴道细菌感染，术前1-3天给予无醇安尔碘洗液阴道灌洗，宫颈炎患者可用甲硝唑0.4g阴道上药。
　　3.3 术后护理
　　3.3.1 心理护理 由于腹腔镜手术通过CO2气腹完成，患者术后会出现恶心、呕吐、肩背部酸、腹胀、疼痛，患者易产生焦躁心理。对此护士应及时与患者沟通，设法使其缓解症状，通过听音乐及与亲人谈话分散注意力，也有部分患者担心预后问题，不愿下床活动，护士应鼓励患者早活动，增加肠蠕动，促进早日康复。
　　3.3.2 严密观察生命体征 术中大量吸收二氧化碳易出现高碳酸血症、血液动力学的改变[14]，术后应对患者进行心电监测及血氧饱和度的测定，常规给予持续低流量吸氧3-4小时，综合CO2气，减少腹部不适。
　　3.3.3 腹部伤口的护理 严密观察手术切口有无渗血、渗液，及时更换敷料，保持切口清洁干燥。有腹腔引流者注意腹腔液的颜色、量、并与术后出血相鉴别。
　　3.3.4 疼痛的护理 腹腔镜手术伤口的疼痛程度轻且短暂，一般不需特殊处理。少数患者盆腔内粘连严重，手术难度大。时间长，术后疼痛较重，必要时应用适量止痛药物。患者会有不同程度的胃部不适，恶心、呕吐，术后可常规给予胃黏膜保护剂。
　　3.3.5 导尿管的护理 保持导尿管的通畅，观察尿量及颜色。常规导尿管可于术后4～6h拔除，腹腔镜辅助阴式子宫切除术，术后需留置导尿管24～48h。有泌尿系器官损伤者，尿管留置时间可酌情延长。
　　3.3.6 饮食护理 腹腔镜手术对胃肠功能影响小，在无脏器损伤的情况下，患者术后6h病人可进半流质饮食。一般术后第1天进食普食，避免进食奶、糖等胀气食物。
　　3.3.7 并发症的观察及护理
　　3.3.7.1 内脏损伤 膀胱和输尿管的损伤是腹腔镜的主要的并发症。由于输尿管、膀胱与子宫、附件的解剖关系密切，术中膀胱涨满，盆腹腔手术史如剖腹产史等膀胱正常解剖位置有改变时，易引起损伤[15]。应注意观察有无泌尿系统损伤症状，以便及时处理。如果术后出现严重的肠胀气或腹膜炎表现，应警惕肠道并发症的可能。
　　3.3.7.2 腹腔出血 出血是腹腔镜较严重的并发症，原因多为血栓脱落、血管结扎脱落、损伤或电凝血管不严引起。护士应密切观察生命体征的变化，腹部体征、切口渗血、阴道出血、腹腔引流的颜色、量，以便及早发现，及时处理腹腔内出血。
　　3.3.7.3 皮下气肿 此为腹腔镜手术的特有并发症。由于气腹针穿刺时，腹腔内压力增高，气体从气针处溢人皮下所致，压之有捻发音。可给予被动运动，增加血液循环，无需特殊处理，3-5天症状可自行消失。向患者解释清楚，解除患者的忧虑。
　　3.3.7.4 肩背酸痛或不适 此为腹腔镜术后常见的并发症。可能是由于术中二氧化碳气体刺激隔神经反射所致。护士可对腹壁轻轻加压，将气体排出。肩痛时，病人可膝胸卧位，让气体上升向盆腔聚集，以减少对膈肌的刺激[16]。
　　腹腔镜手术以其创伤小、效果好、术后恢复快等优势，减轻了患者痛苦，在妇科手术中应用越来越广泛。随着腹腔镜技术的发展，适应症的不断扩大，对护理提出了更高的要求，护士应加强新技术、新知识的学习，提高业务水平，完善健康教育，实施优质护理，掌握并发症的相关因素及护理预防措施，减少并发症地发生，使患者以最佳状态配合治疗和护理，促进患者康复。
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