乳晕双环法乳房缩小术临床应用体会_双环术后乳晕

　　从2005年～2007年初，我科对7例14侧乳房肥大的患者采用了乳晕双环法乳房缩小术，取得了良好的效果，现报道如下。 　　 　　1临床资料 　　本组共7例14侧，均为女性，年龄16～46岁，平均23岁。根据Lalardrie (1997) 巨乳房分型,2 例为轻度, 3
　　例为中度，2例为重度。
　　
　　2.手术方法
　　
　　2.1 设计：以乳头为中心,在乳晕周围画内外两圆。内圆直径约4cm ,外圆直径约7cm。内外两圆环的半径距离差,可根据患者乳房的大小适当增减2～4cm。标记出第4 肋间神经在体表的投影,左乳为相当4 点钟,右乳为7点钟位置。再标记出相当2～3、5～7 及10～11 点钟需要切除的乳腺体表投影范围。
　　2.2 手术步骤
　　2.2.1 分别在内外两圆环作切口,去除两圆环间的表皮(图1A)。
　　2.2.2 通过外圆环切口,在乳腺包膜层下用电刀作广泛的分离达乳腺基底,露出整个乳腺表面,不要分离到胸肌筋膜，以保护进入乳腺中心蒂的血管和神经。
　　2.2.3 在相当5～7、10～11及2～3点钟位置作楔形桔瓣状区段切除。切口近乳晕端应自外圆环开始,深度达胸大肌表面。5～7点钟区要多切除,上部两区少切除,切除多少要根据巨乳需要缩小量决定。彻底止血后,缝合乳腺包膜。下垂明显者用7号丝线,在乳腺上部向第2、3 肋缝合数针。利用双圆环间的真皮帽进行真皮缘与其周围的乳腺体的塑形缝合,以塑造较理想的乳房形态。
　　2.2.4 分别用1-0尼龙线及3－0可吸收线先后沿外圆切口连续如“荷包”缝合真皮一周，提拉缩拢缝合线，使环形切口缩小至与内环切口的周长相等，皮肤切口外圆的放射状皱纹任其存在。然后将在两圆环之间分别间断缝合真皮层和皮肤层,并注意内外两圆环不等长的因素。
　　2.2.5 另外通过腋窝小切口放置硅胶负压引流管至在乳腺外下方,术后加压包扎固定,48h后拔除引流管,2周后拆线（图1B）。
　　
　　本组患者共7例，无1例出现乳头、乳晕坏死,除1 例出现术后血肿外,其余无感染、血肿等并发症。随访6～22个月，双侧乳房均对称,乳头、乳晕感觉良好，无1例出现继发乳房下垂，效果满意。所有患者3～6个月后切口外缘的放射状皱纹均消失，其中有1 例出现乳晕增大伴有瘢痕增生,半年后再行瘢痕切除、乳晕缩小术。附典型病例手术前后图（图2）。
　　
　　图2B重度巨乳患者术后两周正侧位照
　　
　　4讨论
　　
　　理想的乳房缩小成形术应该是在缩小过度增生的乳房的同时, 对新乳房进行塑形, 整形后的乳房应当位置恰当、大小适度、外形美观、手术瘢痕不明显、能够保留哺乳功能、并且不影响乳头的感觉。倒“T”形巨乳缩小手术后, 遗留明显的手术瘢痕, 留下了明显的手术整形痕迹。而广大患者普遍要求手术后乳房既有良好的形态, 又要减少手术瘢痕。基于此目的, 双环形切口巨乳缩小术应运而生, 该方法在乳晕周围作切口, 乳房其他部分不作切口, 因而瘢痕较为隐蔽。早期双环形乳房缩小术的效果不够理想, 术后乳晕周围瘢痕明显增宽, 乳晕扩大, 乳晕周围的褶皱不能够完全消退。1990 年Benelli 应用不吸收缝线作环行荷包缝合预防乳晕周围瘢痕变宽后, 该方法逐渐受到欢迎[1]。
　　相对于传统的倒“T”形巨乳缩小术，双环形乳房缩小术具有以下优点：①手术前标记较灵活，设计简单，手术容易施行；②术毕缝合口在乳晕周围,瘢痕小且隐蔽,避免了传统术式纵横瘢痕对乳房整体美感的破坏；本组7例中除1 例术后因瘢痕增生行二期矫正外,其余瘢痕均不明显,缝合切口的外周皮肤皱褶在术后3个月到半年左右消退；③本术式是在半球体上呈放射状桔瓣样切除腺体, 腺体切除部分可以位于腺体的内上、外上、下方或外侧, 可以是单一区段切除, 也可以是多区段切除，操作灵活；④切除腺体后缝合缺损间隙,加以双环间的真皮层与周围乳腺组织塑形缝合,塑形较为容易；并通过内部真皮帽悬吊代替乳罩的支撑作用，腺体固定可靠，效果较持久[2]。本组无1例出现术后乳房继发下垂；⑤本术式对乳房腺体的切除是顺沿乳腺导管的分布方向进行,对剩余乳腺组织的导管破坏很少；⑥术中注意保护第4 肋间神经的外侧前皮支,故乳头、乳晕的感觉良好。本组病例术后半年随访，乳头均有良好的感觉和勃起功能。
　　但是目前有不少学者认为乳晕双环法无法切除较大量皮肤及乳腺腺体，对重度乳房肥大和下垂者,难以获得满意的效果，因此只适用于轻、中度乳房肥大或乳房下垂畸形者[3]。我们在临床实践中对2例重度巨乳患者采用了这项术式，仍然取得了满意的效果，说明双环法不仅适用于轻、中度巨乳病例，也可用于重度巨乳病例。同时，我们在临床实践中对该术式还有如下体会：①术前双环的设计很关键,双环的具体设计数值主要根据患者皮肤的松弛程度及腺体组织的多少来决定, 设计的好坏与术者的临床经验很有关系[4]。在明显下垂的乳房，由于重力作用,乳房皮肤的增多不一定是同心性增多,因此外环的上部可向上扩大成椭圆形。另外乳晕周围双环周径的差距不能过大, 皮肤尽量少切除或不切除, 借助皮肤的弹性自然回缩, 避免遗留乳晕周围皮肤明显的褶皱。如果双环间皮肤去除过多,内外环的周长相差过大,缝合后的皮肤皱褶明显,术后需要很长时间或很难完全舒平皱褶。②双环状切口缝合时,由于切口的长度和皮肤张力的差异,易使原乳晕皮肤延伸扩张,术后乳晕显得较大, 切口瘢痕增宽，手术的关键是作好切实可靠的荷包缝合。我们在手术中将外环皮肤改进为荷包缝合两次，术后效果良好。先用1-0尼龙线进行第一次荷包缝合，保证了足够的力量使内外环皮肤合拢，而且缝线不被吸收，可以持久减张，防止远期瘢痕增宽。然后再使用3-0可吸收线在外环皮缘下进行第二次荷包缝合加固，可以起到短期内促进伤口愈合、协助减张的作用，同时缝线可被吸收殆尽，避免了长期存留引起异物反应。本组有1例出现乳晕增大及瘢痕增生，考虑与术后荷包缝合的尼龙线脱出后断裂有关，择期再行了乳晕缩小、瘢痕切除术，再次手术创伤小，仍然取得了满意的效果。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Benelli L. A new periareoler mammplasty: The"round block"technique[J]. Anesthetic Plast Surg , 1990, 14 :93.
　　[2]李森恺, 杨明勇, 李养群,等. 乳晕切口巨乳缩小整形术[J].中华烧伤整形外科杂志，1999，4：274-275
　　[3]余雨虹,仁森洋,朱 炜,等. 乳晕同心双环乳腺区段切除缩乳术[J].中华整形外科杂志,2001, (4):215-217
　　[4]郭树忠，杨 力，栗 勇,等. 改良真皮帽双环法乳房悬吊术[J]. 中国美容医学，2001，10(1):38-40.
　　
　　[收稿日期]2007-03-23 [修回日期]2007-06-22
　　编辑/张惠娟
　　
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