外伤打局麻视频 局麻下面部浅表外伤的急诊美容清创缝合

　　[摘要]目的:探讨面部浅表外伤的急诊美容修复方法,总结手术要点并试定义美容清创缝合概念。方法:在保守清创,彻底减张和无创基础上修复不同类型创伤。结果:319例患者中,除8例发生伤口不愈合,其余未出现感染等明显并发症。结论:美容清创缝合为使用小针细线及美容缝合技术的术后近远期瘢痕不明显的一期修复,面部浅表外伤后采用急诊美容修复可以达到满意的修复效果。
　　[关键词]面部浅表外伤;美容修复
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)09-1386-02
　　
　　Cosmetic plastic technique in debridment and suturing of emergency superficial facial trauma under local anesthesia
　　XIONG Ling-yun,SUN Jia-ming,YANG-Jie
　　(Department of Plastic and Reconstruction, Union Hospital, Huazhong Science & Technique University, Wuhan 430022, Hubei, China)
　　
　　Abstract:Objective To explore how to reconstruct superficial facial trauma with cosmetic plastic technique,to summarize the key points of the surgery and to make a definition of cosmetic debridment and suturing. MethodsTechnique such as conservative debridment,tension minimizing and invasion minimizing are used to reconstruct trauma.Results 8 cases had wound disadhesive,the other cases had satisfactory results.Conclusion Cosmetic debridment and suturing is the primary reconstruction using cosmetic plastic technique, with no obvious scar after surgery.The cosmetic plastic technique is useful in the reconstruction of superficial facial trauma.
　　Key words:superficial facial trauma;cosmetic reconstruction
　　
　　面部是人体的暴露部位,是人体美的重要表现部位同时也是人体较易受损伤的部位。面部急性外伤,在社会高速发展、汽车等交通工具逐渐普及以及人们日常生活日益多彩的今天,已成为各医院常见的病种。面部外伤又以浅表简单外伤居多。随着生活水平的提高,人们对外表美的追求也更加突出。在外伤尤其是面部急性外伤后,修复后的良好视觉效果通常是患者的首位要求之一。在笔者所在医院,绝大多数面部急性外伤患者选择在整形外科进行急诊美容清创缝合后离院。笔者自2007年来对319例面部浅表外伤的急诊患者在局麻下进行美容清创缝合,效果满意,现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1临床资料:本组共319例患者,均为我科在2007年6月～2010年6月接诊,年龄2～54岁,平均27.4岁。其中男性207例,占64.8%;女性102例,占35.2%。损伤类型中,切割伤131例,占41.0%;挫裂伤116例,占36.3%;刀刺伤39例,占12.2%;火器伤27例,占6.2%;动物咬伤6例,占4.3%;所有患者均无明显组织缺损。损伤部位中,额颞部70例,眉部33例,上睑54例,鼻部52例,面颊部61例,口周及颏部49例。
　　1.2手术方法:患者取仰卧位,生理盐水分别冲洗伤口及整个面部1～2遍,洗去皮肤表面附着的肉眼可见污渍后,以0.5%活力碘消毒伤口及全面部3次,铺巾。以1%利多卡因1:20万肾上腺素局部浸润麻醉伤口周边区域。麻醉完成后,双氧水棉球仔细擦洗创缘及及基底面后生理盐水冲洗3遍。然后仔细检查伤口内部,如有异物残留则小心取出;明显的动静脉破裂出血若夹闭一段时间后仍活动性出血,应结扎血管。仔细检查创缘,去除已经瘀紫的坏死组织,修剪不规则创缘至基本整齐。
　　在伤口深及面部肌肉层的患者,仔细对合肌肉断端后间断缝合后皮下间断减张缝合,充分减张后,以7-0Prelime线做皮内连续缝合或间断外翻缝合。然后以0.5%活力碘消毒术区,生理盐水擦洗净后,以成纤维细胞生长因子凝胶涂抹创缘。免缝胶带再次对创缘减张粘贴,最后以纱布包扎。通常患者术后第3天换药,第7天拆线。术后常规口服头孢类抗生素5天。
　　
　　2结果
　　所有319位患者中,311例患者甲级愈合;8例患者出现伤口不愈合,其中4例为糖尿病患者,再次缝合后严格控制血糖水平,伤口延期愈合,3例为患者于外院提前拆线导致伤口裂开,重新缝合后愈合,1例原因不明,重新缝合延迟拆线后愈合;所有患者未出现感染等其他明显并发症。于术后即刻调查患者及家属满意度示,297例表示满意(93.1%),17例表示一般(5.3%),5例表示不满(1.6%)。术后第3天调查满意度示,300例表示满意(94.0%),16例表示一般(5.0%),3例表示不满(1.0%)。术后第7天调查满意度示,311例表示满意(97.4%),5例表示一般(1.6%),3例表示不满(1.0%)。患者主要不满原因为:①瘢痕明显,超出接受范围;②手术费用太高,疗效价格比低。
　　
　　3讨论
　　3.1 常见面部浅表外伤的部位与损伤类型:面部外伤最多见于额、眉弓、颧弓、鼻部及颏部。主要因为这些部位在面部属于凸出部,在撞击、摩擦等情况下最先与外来物体接触。
　　额部纵行裂伤最多见,常由于锐器切割造成,容易延伸至眉部造成眉断裂。额部由于软组织较薄,裂伤常可深及全层,导致骨质外露。额部血管丰富且直径较粗,损伤后出血较严重。眉弓常见的是位于眉毛区内的纵行裂伤和顺眉尾走向的眼睑横行裂伤。眉弓部位由于软组织相对较厚,损伤多达到脂肪肌肉层。由于眉毛是面部重要的美学标志,所以眉部的损伤在美容修复中需要重视。颧弓部位多见的是挫裂伤,多由于摩擦所致,由于下睑皮肤菲薄且与颧弓较近,颧弓挫裂伤常合并下睑外侧的皮肤裂伤。鼻部和颏部是面部两个重要的凸出标志。鼻部多见的是纵行裂伤和软组织撕脱伤。鼻部软组织较薄,鼻背和鼻尖均为软骨支撑,所以常合并软骨裂伤或撕脱,导致鼻前庭外露。颏部是人体前倾摔倒时面部最先与地面接触的部位,最常见的是位于颏下缘的横行裂伤,通常深及骨质表面,但与额部相比,颏部裂伤出血相对较少。面部伤口长度不一,在笔者接诊的患者中最短伤口长度为0.5cm,最长伤口约13cm。其中在额部和颏部伤口可深及骨质表面,其他部位以深及皮下为主。
　　3.2清创处理的基本原则:对称美是人体面部的美学基础,任何组织缺失均可能导致面部的不对称,继而破坏面部的整体观。饱和度也是面部外观的重要构成部分,面部的不恰当凹陷通常会带来不愉悦的视觉效果。同时面部极丰富的血运为愈合及抗感染能力提供了保证。所以在面部外伤清创中除非组织毁损或污染非常严重确实已经失活,否则对于深浅部组织都应尽量保留 。挫伤的创面通常容易夹杂异物,所以此类情况应该尽可能清洗干净防止异物肉芽肿的形成。对于不规则的创缘可以做保守修剪以提升愈合后远期效果。
　　3.3缝合技术:面部创伤的缝合是至关重要的,直接关系到术后瘢痕的明显程度。缝合应达到分层对齐、皮下充分减张及皮肤表面微创的要求。皮下通常采用5-0丝线间断对齐缝合,线结朝下,针距4mm左右,真皮深层及浅层通常以6-0可吸收线间断缝合以达到充分减张的效果,其可吸收特性降低了线结外露可能性,由于伤口愈合后局部张力对瘢痕的发展变化有直接影响,所以一般不使用快速可吸收线。皮肤通常以7-0Prelime做间断外翻或连续皮内缝合。笔者多采用连续皮内缝合,因为创缘水肿的情况下,间断外翻缝合对创缘皮肤造成压迫易产生瘢痕。术后可以金霉素眼膏涂抹创缘以减少感染可能性,进一步减轻瘢痕生成。
　　3.4急诊美容清创缝合的试定义与适应证:面部外伤清创缝合是非常常见的手术。大多数面部外伤患者是希望一期美容修复的,但对于什么是美容清创缝合,到底哪些情况下适合,目前国内并没有一个明确的结论。笔者结合2007年来自身完成的319例病例和所在科室接诊的病例共3 841例,把美容清创缝合的概念试定义为使用小针细线及美容缝合技术的术后近远期瘢痕不明显的一期修复。笔者认为,凡是修复术后瘢痕不明显的,均可归入急诊美容清创缝合范围。急诊美容修复使用的针线均有组织损伤小且强度高的特点,术后不遗留明显针眼瘢痕。急诊美容修复的缝合应是皮下充分减张的,在小张力下行皮肤间断外翻缝合或连续皮内缝合,从而使术后近期和远期伤口瘢痕增生尽量不明显 。急诊美容修复在边缘整齐、方向与皮纹一致及无明显组织缺失的伤口上效果最佳,在有较大量组织缺失、污染较重等严重创伤的情况下,一期修复应以清创后关闭或缩小创面为主。对于仅仅深及真皮的切口,笔者通常也给予缝合处理,这样可以使远期瘢痕最不明显。
　　笔者同时认为,在有条件的医疗机构,面部浅表外伤应由整形外科处理,因为急诊科传统的粗针大线全层缝合的处理方式已经不能满足患者对于外观的较高要求。手术前对于术后效果应该给予充分的解释以得到患者及家属的理解,大部分患者对于美容清创缝合存在不留瘢痕的错误认识,而且美容修复的价格较普通缝合高,如不解释清楚则会对术后满意度有较大影响。在319个病例中,3例不满意的患者均是由于术前未沟通明确,患者误认为费用较高的美容修复术后不会遗留瘢痕,术后实际情况和心理预期相差较大导致患者产生不满。
　　目前国内面部外伤的处理正越来越多的由其他科室转移到整形外科,成为整形外科手术的重要组成部分。但对于头面部外伤的处理切不可急于关闭创面而忽略了深部组织损伤,应该在确定患者没有生命危险的情况下再进行创面的精细化修复。同时面部浅表外伤的修复效果应该是近远期相统一的,只有充分对齐减张,远期伤口瘢痕才会被最小化。拆线后联合使用各种外用减轻瘢痕增生的药物也对远期瘢痕的减轻起一定效果。
　　
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　　[收稿日期]2010-07-26 [修回日期]2010-08-30
　　编辑/何志斌