十二指肠溃疡表现【腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的体会】

　　【摘要】目的:探讨应用腹腔镜技术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的方法和疗效。方法:对16例胃、十二指肠溃疡穿孔患者行腹腔镜诊断,镜下缝合穿孔、放置腹腔引流。结果:15例镜下修补成功,1例因镜下缝合困难中转开腹。无手术并发症,平均手术时间90 min,术后平均住院时间7 d(4～13 d)。结论:腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有患者痛苦小,损伤轻,术后恢复快,腹腔冲洗引流方便、彻底等优点,具有广泛的临床应用前景。
　　【关键词】腹腔镜手术; 消化性溃疡穿孔; 修补术
　　
　　 消化性溃疡穿孔是普外科常见的急诊手术之一。我科自2006年1月至2009年12月利用腹腔镜行胃、十二指肠溃疡穿孔修补术19例,效果良好,现报道如下。
　　1资料和方法
　　1.1一般资料
　　19例患者中男15例,女4例;年龄14～73岁,平均46岁。均因突发上腹痛就诊。有明确溃疡病史者2例,有腹痛、返酸、嗳气病史者13例,无临床症状者4例。本组病例均无幽门梗阻及消化道出血症状和病史。穿孔至就诊时间为4～24 h,平均8 h。术前有膈下游离气体者14例,无游离气体者5例。十二指肠溃疡穿孔16例,胃穿孔3例。所有患者术前均无休克等严重合并症。
　　1.2手术方法
　　术前留置胃管、尿管,患者经全麻后头高稍向左侧卧位,术者站于患者左侧。脐下1 cm切口,插入气腹针注入CO2气体,气腹压力维持在12 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa),插入10 mm套管、腹腔镜。探察腹腔,初步诊断消化性溃疡穿孔后作脐右侧约10 cm处5 mm切口及脐与剑突连线中点左侧约8 cm处5 mm 切口,置入相应套管及腹腔镜器械。确定上述三戳孔位置遵循以下两个主要原理:(1)术者站立位置与脐部戳孔、腹腔镜指向、病灶部位和显示器基本位于一条直线;(2)该直线的两侧分别作主操作孔和副操作孔,上述两孔与病灶部位及脐部戳孔基本成菱形分布。尽量吸尽腹腔内渗液及胃肠内容物,进一步明确穿孔部位,常规取穿孔病灶周围组织作病理学检查。根据穿孔病灶的大小,镜下以3-0慢薇乔缝线缝合1～3 针。显露肝上、下间隙,髂窝和盆腔,以温盐水冲洗干净。用注射器连接9号针头抽吸生物蛋白胶,在腹腔镜引导下直接经腹壁穿入腹腔,外涂于穿孔处。经右腹部戳孔留置肝下小网膜孔皮管引流。
　　2结果
　　本组15例镜下修补成功,1例因病灶周围炎症水肿显著,缝合时组织撕裂而中转开腹。开腹时仅作右肋缘下4 cm切口进腹,直视下缝合结扎穿孔。穿孔直径2～7 mm大小,腹腔内积液200～1 000 ml。手术时间45～110 min,平均70 min。术中出血量小于10 ml。术后除1例要求使用镇痛泵外,其他病例均未使用术后镇痛药物。术后肛门排气且胃管引流量小于200 ml•d-1后拔除胃管,5～6 d开始流质饮食。住院4～13 d,平均7 d。两例胃溃疡穿孔经病理检查未发现有肿瘤细胞。患者均痊愈出院,无切口感染、腹腔残余感染等并发症发生。出院后均经过内科正规治疗,术后3个月15例获得随访。复查胃镜13例无溃疡复发,2例仍然发现有浅表性溃疡。
　　3讨论
　　随着内科治疗消化性溃疡方法的进展及药物疗效的不断提高,目前胃十二指肠溃疡穿孔的治疗越来越倾向于简单的穿孔修补手术或保守治疗。同时胃十二指肠溃疡穿孔在行修补手术后,经过正规的内科治疗多能取得良好的疗效[1]。1990年Mouret等[2]首次将腹腔镜技术用于治疗消化性溃疡穿孔。就手术修补的效果而言,有文献显示腹腔镜胃肠穿孔修补与开腹手术同样安全可靠,具有与开腹手术同样的治疗效果[3]。
　　目前腹腔镜下行溃疡修补的方法主要可分为粘合修补和缝合修补两类[4]。粘合修补包括明胶海绵填塞后粘合修补及网膜填塞后粘合修补等,缝合修补是比较接近于传统手术的方法,疗效可靠,容易为外科医生所接受。
　　由于穿孔病灶周围组织的炎症水肿,腹腔镜下溃疡穿孔修补要求有娴熟的镜下缝合技巧。掌握缝合时基本的操作要领(如垂直进针、出针、动作轻柔和打结时用力均匀等)显得特别重要,本组1例即因为缝合时造成组织切割而中转开腹手术。其次,对于主操作孔的选择也很重要。经中线左侧戳孔置入持针器缝合符合多数右手操作者的习惯,但缝合方向与肠管长轴方向呈近似90度角,结果有背于“纵切横缝”的要求,可经脐右侧戳孔插入针持,左手握持针器缝合穿孔,缝合方向平行于肠管长轴方向,这样可以达到与开腹手术同样的缝合效果。
　　对于术前诊断不明确的急腹症、膈下无游离气体的病例,借助于腹腔镜的直接观察,可以起到进一步明确诊断的作用。本组早期的病例多为术前诊断比较明确的病例,随着经验的积累逐渐将腹腔镜探查应用于术前诊断不十分明确的急性腹膜炎病例,如膈下无游离气体的消化道穿孔,或术前高度怀疑为消化道穿孔而经腹腔镜探查确认为胆囊扭转、急性阑尾炎等病例均可在腹腔镜下完成手术。将腹腔镜技术应用于急腹症可以集探查与治疗功能于一体,既明确了诊断又可以在腹腔镜下完成手术。只要正确掌握腹腔镜检查术的适应证,熟练掌握腹腔镜技术就能充分发挥急诊腹腔镜检查的优越性,降低手术风险,使患者以最小的创伤获得最佳的诊疗结果。
　　本组1例术中初步探查发现右上腹组织炎症水肿显著,脓苔覆盖十二指肠球部,不能确认为十二指肠溃疡穿孔,后来用吸引器按压胃窦部见有肠内容物自十二指肠球部溢出,以闭合的无损伤钳在十二指肠表面轻轻滑动,刮除脓苔后才发现穿孔部位。对于部分术中发现肝脏脏面、胆囊等组织与十二指肠穿孔处粘连的病例,可作剑突下4 cm处肝下缘5 mm切口,插入器械挑起肝圆韧带及胆囊,充分显露十二指肠球部。
　　腹腔镜行胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有损伤小、恢复快、腹部瘢痕小等优势,同时又能够探查整个腹腔,可彻底冲洗腹腔,充分引流。结合术后的正规内科治疗,效果良好。
　　
　　【参考文献】
　　[1]NG E K, LAM Y H, SUNG J J, et al. Eradication of helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: randomized controlled trial[J]. Ann Surg, 2000, 231:153-158.
　　[2]MOURET P, FRANCOIS Y, VIGNAL J, et al. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J]. Br J Surg, 1990, 77:1006-1011.
　　[3]MICHELET I, AGRESTA F. Perforated peptic ulcer: laparoscopic approach[J]. Eur J Surg, 2000, 166:405-408.