党内民主监督情况报告

　党的十七大明确提出党要始终站在时代前列带领人民不断开创事业发展新局面，必须以改革创新的精神加强自身建设，始终成为中国特色社会主义事业的坚强领导核心。

　　保持党的领导核心地位，首先需要解决的是在建设中国特色社会主义事业的历史背景下，如何有效保持党与人民群众的血肉联系，这是解决执政和其他一切问题的前提和基础。

　　一、以民主理念确立党群正确关系，确保党群意志的统一民主是当代人类社会最高级的政治统治形式，它突出强调人民群众的主人地位和人民群众的自主性、积极性和创造性。

　　在社会主义条件下，公共权力的最终所有者是全体人民，人民把行使国家权力、公共权力的职责委托给中国共产党，我们人民与党的关系是权力的委托———代理关系。

　　因此，权力的代理者———共产党在行使权力的过程中，则时刻必须体现人民的意志。

　　公共权力赖以活动的合法性权威建立在公民权利本位的基础上，其目的在于增进社会公共福利。

　　这不是执政者对人民群众的赏赐和施舍，而是必须竭力完成的法定责任与义务。

　　只有牢固树立这样的理念，才有可能去思考如何还权于民，并把权力的具体运行体现在服务人民群众的过程中。

　　二、实现党内民主，把党群血肉联系具体落实到党内生活中正如党的十七大报告指出的，党内民主是增强党的活力、巩固党的团结的重要保证。

　　党内生活民主化，应充分鼓励党员在党内表达个人的意志，表达人民群众的意志。

　　1、确保党员在党内生活中充分发表意见的权利。

　　在一些党组织内，存在个别领导垄断真理的现象，这是绝对不正确的。

　　事实上，广大党员是人民群众的一部分，党员首先感受到人民在实践中对党提出的要求，解放思想、理论创新的思想火花才能产生。

　　只有党员真正拥有充分发表意见的权利，党的领导机关才能充分了解人民群众的真实情况和要求，党的思想和理论才能更好的反映和代表人民的根本利益。

　　2、充分保证党员参与党的决策的权利。

　　党的决策会直接关系到社会利益的调整和变动，而利益是执政党与社会关系状况的决定性因素。

　　只有合理整合社会利益，充分代表最广大人民的根本利益，才能巩固和发展我们党执政的地位。

　　在社会主义市场经济条件下，社会利益分化必然产生不同利益群体之间的利益差异和利益摩擦，整合社会利益的难度相对增加。

　　党员生活在不同的社会利益群体之中，对不同群体利益愿望感受最直接、最深刻、最真切，党员参与和影响党的决策过程，实质是充分反映不同利益群体的利益要求，把党对社会利益的协调和整合首先放在党内进行。

　　这不仅使党的决策更能顺民心、合民意，而且使利益的协调整合过程更加平稳。

　　3、确保党员拥有监督制约党的机关和领导干部的民主权利。

　　党内的权力主体是全体党员，领导机关和领导干部不能取代权力主体。

　　党员授予的权力是工作职权，而不是政治特权。

　　工作职权只能在规定权限范围内，依据一定的规则运作，决不能随心所欲、任意行使。

　　谁代表党组织？必须明确，党员是党的主体，是全体党员的整体意志代表党组织，而不是领导干部个人代表党组织。

　　所谓党员的整体意志，是指在党员充分发表意见、直接或间接参与决策的基础上所形成的组织决议和决定。

　　决议和决定具有代表党组织的权威，服从组织就是服从代表全体党员共同意志的决议和决定。

　　那些把领导干部等同于党组织，服从组织就变成服从领导者个人的思想是在认识上出现偏差，主仆关系颠倒了，其结果就是权力腐败、权力寻租。

　　三、改革体制机制，健全党内民主制度，加强权力制约和监督党的十七大大提出完善党的代表大会制度，实行党的代表大会任期制，选择一些县市、区试行党代表大会常任制。

　　其实质是围绕党内权力，继续扩大党内民主，探索党内民主建设的道路，逐步形成完善的党内生活体制和机制。

　　1、进一步建立健全体现党内民主政治原则的权力体制。

　　在权力结构上，党内一切权力属于全体党员，党员通过民主选举选出自己的代表，组成党的各级代表大会来讨论决定党内各项事务，党的代表大会是党的权力机关，党的委员会及其常委会是代表大会闭幕期间的工作机关，负责执行代表大会的决议，领导完成代表大会确定的各项任务。

　　在实际中，党内权力结构倒置，执行机关反而成了权力机关，同时，党组织内部一直是强调上下的纵向层级关系，而忽略横向的党组织关系，这就强化了集中和服从，使下级在上级面前，毫无主见，变成一个应声虫。

　　这样，就根本谈不上党内民主。

　　在权力配置上，党内必须合理分权，以权力制约权力。

　　目前，权力配置失衡，党的各级组织的工作机关之间的权力配置失衡，党委会作为领导机关同时掌握决策权、执行权，纪律检查委员会事实上受制于党委会，使党内监督机制软弱无力，民主难以发展；在党的领导集体中，书记与委员之间的权力配置严重失衡，目前大多数地方实行一把手负责制，工作上书记负全责，实际上形成书记权力的全权，其他委员难以监督和制约书记。

　　强化班子内部监督，必须摆正书记和委员之间的关系，他们只是分工不同，不存在上下级关系，我们的民主集中制始终是原则明确，操作规则既模糊又不健全，缺乏可操作性，再加上封建残余思想，有些人就把党的主要领导与组织领导混同一体，把服从组织、维护组织等同于服从领导者个人意志、维护个人威信上来，完全走样了；党员与党的干部之间权力失衡，党员行使选举权时受到限制，领导机关以各种形式限制党员的提名、选举权利，使选举在一定程度上不能反映党员的真实意愿，当领导干部当选后，党员又没有罢免权、弹劾权，结果，党员就失去了对干部的制约。

　　在权力限制上，必须合理限制，不能权力无边。

　　党委会实际是议行合一，决策权、执行权甚至纪律检查权都掌控在党委会，也就是把党内的立法、执行、监督都控制在手，而我党的执政方式又是全面执政、全面领导。

　　因此，实际上党委会和党的组织主要领导人的权力是没有明确界限的，很容易越权、滥用权力。

　　建立合理的党内权力体制是实现党内民主的一项基础性的工作，解决不好，只能加剧党内干群关系的紧张，扩大交流的鸿沟，势必会影响到党与整个社会的关系。

　　2、树立制度至上权威的意识，明确制度监督制约的重点。

　　制度的权威来自于全体党员不可剥夺的民主权利和在个人意志自由的基础上形成的共同意志。

　　制度的制定是每个党员充分行使自己的民主权利，在党内生活中充分表达自己的意愿，并按照共同意志达成的行动上的一致。

　　本质是全党意志的不可违抗性，任何一名党员，无论权力多大，都无权凌驾于制度之上而随意行事。

　　依据个人意愿擅改、违反党纪党规的，被视为对全党意志的冒犯，应毫无例外地受到相应的追究和查处。

　　目前，党内生活中实际存在的明文制定的制度、纪律不少，但是，难以真正实行，而与党章规定不符甚至相悖的潜规则，却起很大的作用。

　　究其原因，就是因为权力意志凌驾于制度之上，在权力运行的轨道和各个环节上，操作规程弹性有余而刚性不足，导致制度本身也缺乏刚性的权威力量，使制度的权威至上性大打折扣。

　　制度权威的至上性必须集中体现在党组织依据党规党纪严格管理监督各级领导干部。

　　一个基本观念是党规党纪首先是全体党员依据共同意志来规范和约束各级党的领导干部。

　　领导干部只能在制度限制的范围内，依照规定的程序办事，当个人意愿与党纪党规发生矛盾和冲突时，个人只能服从制度，按制度来约束和调整自己的意愿和行为，而决无任何随意处置制度、纪律的权力。

　　制度权威的至上性，毫无疑问地要求必须维护制度自身的不可侵犯性，一旦制度受到侵犯，必须追查到底，决不能因为某领导机关或个人的意志受到阻碍，并严肃惩处。

　　实行党内民主制度，在思想上、理论上、实际操作上还有太多的难题，这就更加依赖于全体党员的智慧和创造力，不能指望某个领袖的天才式的突发奇想、一觉醒来就彻底解决的问题，而只能在这个实践过程中逐渐解决。

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。