腰硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术中的临床体会_妇科腹腔镜手术麻醉试题

　　[摘要]目的通过对腰硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术应用观察,体会此麻醉方法用于妇科腹腔镜手术的可行性。方法选择ASAI～Ⅱ级妇科腔镜手术患者30例,在T11～12间隙穿刺后向头端置管3 cm,再取L2～3间隙用25G腰麻针行蛛网膜下腔穿刺,注入0.75%罗哌卡因1.5～2.0 ml,术中予静脉氟芬合剂或丙泊酚,扣式面罩给氧(2～4 L/min),观察麻醉效果及呼吸、循环功能。结果30例患者100%有效,术中安静,配合,呼吸平稳,循环稳定。结论腰硬联合麻醉用于短暂妇科腹腔镜手术效果确切,安全,经济,是可行的。
　　[关键词]腰硬联合; 妇科; 腹腔镜手术
　　[中图分类号] R614.1[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-094-01
　　
　　1资料与方法
　　1.1一般资料:选择妇科腹腔镜手术患者30例,年龄(32±8)岁,体重(58±8)kg,ASAⅠ～Ⅱ级。其中附件包块13例,宫外孕(无循环障碍) 5例,子宫肌瘤12例。本组患者无心血管、呼吸系统、血液系统疾病;血常规及出、凝血时间、血小板正常。穿刺部和脊柱曲度无异常。
　　1.2方法:术前30 min均肌注阿托品0.5 mg和咪达唑仑2～4 mg。开放静脉通路,心电监护,并快速输入平衡液或羟已基淀粉氯化钠液扩容(500～1000 ml),翻身摆好体位后,选择T11～12间隙行硬膜外穿刺,向头端置管3 cm。取 L2～3间隙用25G腰麻针行蛛网膜下腔穿刺,见脑脊液流出后注入0.75%罗哌卡因1.5～2.0 ml(根据患者的身高、年龄),躺平体位,调整手术床使麻醉平面控制在T4～6,必要时,经硬膜外再给2%利多卡因3～5 ml,使上平面达到要求,在患者气腹之前给予氟芬合剂(50:1),或丙泊酚30～60 mg静脉慢推注,并以2～3 mg/(kg・h)持续静脉泵入维持患者入睡。扣式面罩(2～4 L/min)持续给氧,气腹二氧化碳注入压力恒定在12 mmHg,监测呼末二氧化碳分压,手术结束前5 min停用丙泊酚。
　　1.3评价标准:有效:镇痛完全,手术范围肌肉松弛,无不适感。无效: 手术区域松弛不够,不配合,需改变麻醉方式。
　　2结果
　　所有患者均在(60±15)min,麻醉有效30例,无效0例;其中有2例患者气腹后出现烦躁,憋闷症状,静脉追加20 ml丙泊酚,并持续泵入后症状改善,余28例术中安静入睡,各项监测指标正常。4例术中出现呕吐,期间血压平稳,心率较快,胃复安10 mg 静脉注射,调整气腹压力,症状消失;4例出现轻度呼吸抑制,血氧饱和度在(93±2)%,血压及心率正常,增加氧流量和调整丙泊酚剂量后血氧恢复100%,所有病例呼末二氧化碳分压维持在37～50 mmHg间。
　　3讨论
　　腹腔镜手术是广受欢迎的一种微创手术,在当地广泛用于妇科等手术,在CO2气腹下,腹内压增加、膈肌上抬、导致肺泡通气量下降,头低脚高手术体位加重膈肌挤压,呼吸系统顺应性进一步降低,肺活量及功能残气量下降,气血比例失衡而致低氧血症及高碳酸血症[1],在腰硬联合麻醉下,保持自主呼吸,适度CO2浓度时,经过兴奋外周呼吸感受器和呼吸中枢,起到代偿作用,这也是本组呼末二氧化碳分压正常原因;腹腔镜手术产生的应激反应主要来源于交感神经兴奋,腰硬联合麻醉可阻滞交感-肾上腺髓质的冲动,减少应激,增加内环境稳定机会,且迷走神经张力相对增高,从而加速肠蠕动,加速肛门排气,加快恢复[2]。妇科腹腔镜手术病变位于盆腔,麻醉平面上达T4～6,下达S4～5,可解除气腹和手术操作对机体的刺激[3],腰硬联合麻醉能有效将阻滞平面控制在此要求范围,提供强镇痛和肌松,对循环影响主要体现扩张椎管毛细血管,导致血容量相对不足[3],术前适当扩容可予弥补;对中枢性经系统无明显抑制作用,术后患者清醒,均利于内环境稳定。本组静脉麻醉药作用,解除患者因外界因素及手术体位和气腹所致的紧张和不适感,协同腰硬麻醉作用,可出现静脉麻醉风险,术中需警惕;本组采用“双点法”,可以避免“单点法”不足,利于平面控制,减少并发症[4],但均需用心调整麻醉平面,避免麻醉平面不足或偏高。
　　参考文献
　　[1] LiMC,BaiY,Wang JK.Effects of obesity on pulmonary function in patientsduring and after cholecystectomy.Chinese Journal of Anesthesiology,2005,25(5):334-337.
　　[2]徐启明.临床麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社,2005:386-388.
　　[3] 韩传宝,钱燕宁.不同麻醉下有或无气腹腹腔镜手术对呼吸和循环的影响.临床麻醉学杂志,2007,7:574-575.
　　[4] 陈利民,沈壤,陈董辉.联合腰麻-硬膜外麻醉单点法与双点法比较.中华麻醉学杂志,1998,18(6):504.