[胸三角皮瓣预扩张术后防止扩张囊移位的方法探讨]带血管蒂皮瓣移位

　　[摘要]目的:探讨如何有效预防胸三角皮瓣预扩张术后扩张囊移位。方法:本组患者60例,均行胸三角皮瓣预扩张术,术前设计选用合适大小的扩张器,术中注意剥离层次及范围,止血彻底,术后早期注水、适当固定。结果:60例中扩张器均扩张良好,2例出现血肿,3例注射壶外露,经及时处理后均能继续扩张,无一例出现扩张器移位,皮瓣转移后血运良好,面颈部瘢痕修复效果理想。结论:采用术前、术中、术后的综合措施预防胸三角皮瓣预扩张时扩张器下沉移位效果显著,能基本解决扩张囊移位,为二期手术打下良好的基础。
　　[关键词]胸三角皮瓣;扩张术;移位
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)01-0020-03
　　
　　The methods to prevent the expander shifting after operation of deltopectoral flap predilatation
　　LI Xian-hui,WANG Lu,JIAN Cai,MA Xian-jie
　　(Institute of Plastic Surgery of People"s Liberation Army,Xijing Hospitol,the Fourth Military Medical University,Xi"an 710032,Shaanxi,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore how to prevent the expander shifting after operation of deltopectoral flap predilatation.Methods60 suitable cases were included in the study. Deltopectoral flaps predilatation was performed to treat these patients with suitable volume expanders, which also was needed to pay more attentions to sufficient hemostasis and disjuncting layer during the operation as well as early water flooding and appropriate immobilization after operation. Resultsall of 60 cases were well ectasised with complications of hematoma for 2 cases and syringe valve outerop for 3cases. After being corrected in time,all the cases were satisfactoried with the flaps well survival and faciocervical scars effectively repair after skin flaps transpositioned.ConclusionThe combination of preoperative,intraoperative and postoperative intervention can effectively prevent the expander shifting after deltopectoral flap predilatation,which can be the better preparation for the second stage operation.
　　Key words:deltopectoral flap; dilatation; shifting
　　
　　1976年Radovan发明可控式扩张器以来,皮肤软组织扩张术已被广泛应用于临床,获得了较好的疗效[1]。而应用扩张后的胸三角皮瓣( deltopectoral flap)修复面颌颈部瘢痕及缺损也取得了满意的效果[2-4]。但由于胸前区深筋膜组织疏松,肩部致密,加上扩张器注水后重力作用,故扩张器常向内下移位,使转移后的胸三角皮瓣长度不够,造成修复困难,影响二期手术效果。下面笔者就防止胸三角皮瓣预扩张术后扩张器移位的经验予以探讨总结。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组患者60例,年龄9～37岁,均为2008年来我科就诊的烧伤后面颈部瘢痕患者,其中单侧42例(左侧19例,右侧23例),双侧18例,男性48例,女性12例。扩张器放置均选用锁骨上切口,其中注射壶内置55例,外置5例。扩张器均选用长柱形(上海威宁公司),容量为400～600ml。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1扩张器的选择:预扩张胸三角皮瓣位于上胸部,扩张位置相对固定。以往选择扩张器往往宁大勿小,以避免扩张量不足而影响修复效果,但容量越大的扩张器在注水后受重力影响的下沉力也越大,发生移位的几率也会随之增加。因此根据我们的经验,术前必须根据拟修复的区域的面积、形状及其位置估计所需皮瓣量的多少以决定置入扩张器的大小,而不是机械化的选择容量大的扩张器。
　　2.2术中操作:常规消毒后先定点标记胸廓内动脉2、3穿支的穿出点,以其为埋置扩张器的内侧线,按扩张器展平后的最大范围,在预扩张区用亚甲蓝画线,其范围尽量靠近肩部,切口设计在锁骨下,长约10cm。剥离层次位于深筋膜下,以钝性剥离为主,在内侧血管蒂部不必太靠近胸骨外缘,大约在其外缘3～5cm处停止,此举可以避免损伤轴型血管,同时也可以将放置扩张器的腔隙整体向肩部移动。剥离的下界也一定保守,切勿超过标记线,甚至在标记线内1～2cm即可。在胸大肌、三角肌间沟处注意结扎头静脉和胸肩峰动脉,而在肩部三角肌区一定要剥离充分,可略超出标记线1～2cm。剥离时最好能在冷光源照射下直视操作,彻底止血(包括皮瓣面),防止术后出血及血肿形成。腔隙剥离好后将扩张囊展平置入,导水管及阀门缝合固定在锁骨上窝内侧皮下,一般不主张外置。此举可凭借锁骨的阻挡对扩张囊起到一定得牵拉固定作用,防止扩张囊下滑移位。最后腔隙内一定放置负压引流管彻底引流。
　　2.3术后注水:为了防止伤口裂开和愈合不良,以往的经验都是术后1周甚至拆线后才开始注水。但由于放置腔隙一般略大于扩张器,受重力作用影响扩张器内液体均位于腔隙内下方,其肩部的腔隙往往会粘连闭合。我们的经验是在引流量不多,无感染、血肿等并发症的前提下尽早注水,一般于术后3天即可开始,注水量一般为额定容量的15%～20%,注水后每日尽量向外上方适度挤压,使肩部腔隙完全开放。注水量要严格控制,避免早期注水过量而使尚未粘连紧密的腔隙内下边缘出现继发钝性剥离,造成扩张囊移位。
　　2. 4术后护理:术后早期建议患者以去枕平卧位为主,甚至可以采用头低脚高位,利用重力作用将扩张器内的液体向外上方聚集,充分扩张肩三角区,防止腔隙粘连闭合,同时最大限度的减少向内下的重力作用,此过程大约需维持7～10天,待腔隙边缘基本稳定后即可。由于注水扩张过程较长,在院外必须加强护理,利用胸罩或有弹性的胸带固定扩张囊下界或悬吊,防止其由于重力下移。禁忌在扩张器表面及上方加压。
　　
　　3结果
　　
　　本组60例患者中无1例扩张器移位影响二期手术设计及效果,56例扩张过程顺利,未出现任何并发症,3例扩张器感染,经及时清创冲洗后好转,1例出现血肿,早期清除后继续扩张,均未影响手术效果。皮瓣转移后最高可达额颞部发际线处,患者术后颈部均未采用石膏固定,6例单侧尖端皮瓣血运障碍,均自行愈合,未出现一例皮瓣坏死及撕脱,断蒂后患者颈部活动均正常,未出现颈椎滑脱、颈部活动障碍等并发症。
　　
　　4典型病例
　　
　　某男,19岁,因右侧头面部瘢痕入院。出生后1岁时右侧头面部被火焰烧伤,伤后在当地医院治疗,创面愈合后形成颞部瘢痕性秃发和右侧颞颊部瘢痕,已行头皮扩张术修复瘢痕性秃发。查:右侧颞部、颊部可见约23cm×10cm瘢痕,质地软,其中颞部瘢痕色素沉着较为明显,呈棕褐色,右侧面颊部瘢痕红白相间,伴有色素脱失,边界不清,右眼睑、鼻翼等未见明显外翻移位等畸形,由于瘢痕面积较大,总共达23cm×10cm,最高处达到右额部发际线,故考虑应用同侧胸三角皮瓣修复。术前选择600ml威宁长方形扩张器,确定合适的放置腔隙(图1),将扩张器放置于胸大肌肌膜表面,术中即注水150ml,术后3天拔除负压引流管并再次注水50ml,使肩部三角肌区腔隙充分扩张。院外注水4月(共注水870ml),期间一直用弹力带固定扩张器下缘防止其向下移位,效果良好(图2)。后行胸三角皮瓣转移将右侧颞颊部瘢痕全部修复,皮瓣最高达额部发际线,且蒂部张力不大,皮瓣成活良好(图3)。断蒂后患者颈部活动均正常,未出现颈椎滑脱、颈部活动障碍等并发症,修复效果良好,外形满意(图4) 。
　　
　　5讨论
　　
　　5.1应用解剖:胸三角皮瓣的血液供应主要来自胸廓内动脉的前胸穿支,以第2、3肋间的皮动脉为最粗。这些前胸穿支在胸骨旁开1cm处之肋间穿出,沿肋间平面走行,止于胸肩峰内侧,供应该区皮下及皮肤。经解剖学研究,该动脉与胸肩峰动脉及颈横动脉颈段皮支间有丰富的吻合支,使其可以跨胸廓内动脉穿支供应的范围供血,最远可达肩三角肌区 [5]。结合上述解剖基础,再辅以皮瓣延迟术的灵活运用,可以确保皮瓣不出现血运障碍[6]。
　　5.2扩张器移位的后果:扩张器移位虽不是很严重的并发症,其发生率也相对较低[7],但增加了扩张器Ⅱ期手术的设计困难,增添不必要的切口线[8]。特别是预扩张的胸三角皮瓣,由于其旋转轴点位置固定,拟修复部位较远,二期术后患者需长时间保持颏胸位,如出现移位势必会影响二期手术操作,增加病患痛苦,甚至难以达到预期效果。故防止扩张器移位是完成预定设计方案的前提,也是Ⅱ期手术能否顺利实施,达到修复缺损目的的重要条件[9]。
　　5.3手术方法改进
　　5.3.1 术前设计:改变以往一味追求大容量扩张器的观点,术前采用逆行设计原则,根据患者供区情况、拟修复的区域的面积、位置等估计所需皮瓣量的多少,从而决定置入扩张器的大小,将需要扩张部位充分扩张,无须扩张部位不扩张,在保证扩张及手术效果的基础上选择容量相对较大的扩张器。
　　5.3.2 术中操作:在全身大部分部位埋置扩张器时一般剥离腔隙应略大于扩张器周边0.5～1.0cm[10],以保证扩张囊平展,避免出现折叠、成角等并发症。但在胸三角皮瓣预扩张手术中,由于胸前区深筋膜组织疏松,肩部及三角肌区致密的特点,加之重力因素的影响,传统的剥离方法容易出现扩张囊向内下的移位。因此术中剥离时尽量将肩部三角肌区充分剥离(可超出扩张器周边2cm),而强调下界及内侧尽量保守,甚至略有不足,以此来防止扩张器移位。注射壶尽量减少外置,应以锁骨上或肩背部皮下内置为主,可起到牵拉固定扩张囊的作用。
　　5.3.3 术后护理:强调早期注水,注水后每日尽量向外上方适度挤压,使肩部腔隙完全开放。注水量要严格控制,避免早期注水过量而使尚未粘连紧密的腔隙内下边缘出现继发钝性剥离,造成扩张囊移位。术后早期体位则应以去枕平卧位为主,甚至可以采用头低脚高位,利用重力作用将扩张器内的液体向外上方聚集,充分扩张肩三角区,防止剥离开的腔隙术后再次出现粘连闭塞,同时最大限度的减少向内下的重力作用。注水较多后必须持续对扩张囊加以固定或悬吊,最大限度的对抗其重力作用。
　　采用以上综合防治措施后很少会出现胸三角皮瓣预扩张术后扩张囊下沉移位,为二期手术打牢基础,有效保证手术效果。
　　
　　[参考文献]
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　　[5]马显杰,鲁开化,艾玉峰.颈横动脉颈段皮支皮瓣的显微外科解剖[J].中国临床解剖学杂志,1994,12(1):81.
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　　[10]张旭东,赵启明,甘精兵.皮肤软组织扩张术在面颈部瘢痕修复中的应用[J].中国美容医学,2009,18(7):899-901.
　　
　　[收稿日期]2009-09-26[修回日期]2009-12-19
　　编辑/张惠娟