[额部扩张后劈裂双瓣在全鼻再造术中的应用]鼻瓣区

　　[摘要]目的:改良传统额部扩张皮瓣行鼻再造的方法,克服再造术后的鼻外形臃肿、需二次手术整复等不足,提高鼻再造手术的质量。方法:手术分两期进行,一期在额部置入扩张器,扩张完成后,二期将扩张后的额部皮瓣分离成两个组织瓣,即含真皮下毛细血管网的超薄皮瓣和额肌瓣,利用肌瓣包裹鼻假体支架,利用超薄皮瓣完成鼻再造。结果:应用该方法行全鼻再造手术3例,皮瓣均成活良好,手术结果满意。结论:额部扩张后劈裂双瓣行全鼻再造,手术方法简单,解决了传统的额部皮瓣再造鼻手术后的臃肿和需二期整形手术问题,减轻了患者的负担,是值得推广的一种手术方法。
　　[关键词]鼻再造;扩张;劈裂双瓣
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]008-6455(2010)07-0956-02
　　
　　Application of nasal reconstruction by use of the two splitted flap expanded
　　LIU Ming-yu,CHEN Wei-hua,LI Wei,LIU Wei
　　(Department of Plastic and Reconstructive Surgery,The Third Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,Heilongjiang,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo overcome the drawback of a clumsy nose,the need of secondary operation and to improve the outcome of the reconstruction, we designed the method of nasal reconstruction by means of improved traditional forehead expanded skin flap.MethodsThe operation is a two staged process.In the first step,a expander is inserted into the forehead region,and in the second stage the expanded tissue is separated into two portions (a ultrathin skin flap and a frontalis flap )when the expansion completed. The reconstruction of the nose is completed by the use of the ultrathin skin flap and the muscle flap to cover the prosthesis.ResultsThree patients are cured by this method ,all the flaps survived,and a perfect appearance obtained.ConclusionThe method of nasal reconstruction by use of the two splitted flap expanded should be recommended to more people for the reason of its advantage of simple technology,resolving the deficient of a fat nose and the need for the second operation of the traditional method,furthermore,it can relieve the patient"s burden.
　　Key words:nasal reconstruction;expander;two splitted flap
　　
　　鼻结构复杂精细,由不同的美学亚单位组成,鼻缺损的修复和再造对于整形外科医生来说是个挑战。鼻再造的手术方法很多,因前额的皮肤颜色和质地与鼻部相接近,额部皮瓣是进行全鼻再造的首选方法之一。但由于以往的手术切取的皮瓣含有额肌,鼻再造手术后外形臃肿,给二期手术带来了难度,我们应用额部扩张后劈裂双瓣行全鼻再造,成功地治疗了3例手术和外伤后鼻缺损的患者,取得了较好的手术后效果,现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.2 临床资料:本组患者3例,其中男1例,女2例,年龄17～35岁,平均25岁。狗咬伤后瘢痕愈合1例,血管瘤术后鼻部分缺损1例,烧伤后鼻缺损1例。
　　1.2 方法
　　1.2.1 额部扩张器埋置:一期手术在局麻下选用150ml肾形扩张器埋置于前额正中额肌下,经过2个月的常规注水,注水量在260～310ml[1]。
　　1.2.2 额部扩张后劈裂双瓣全鼻再造手术:手术在全麻下进行,选择翻转瘢痕组织瓣作为鼻部的衬里,通过额部扩张后皮瓣的透光实验,确定额部滑车上动脉走行,在扩张皮肤上设计三叶皮瓣,设计时应略大于缺损面积,手术切开三叶瓣远端,锐性分离皮肤和额肌,形成带有真皮下毛细血管网的超薄皮瓣和带有额肌的肌瓣,在额部皮瓣蒂部眉间区设计三角形瓣,避免蒂部扭转和减少皮瓣的张力。取自体肋软骨雕刻成“L”形鼻支架,上端固定于鼻背筋膜下,下端固定于鼻小柱基底处,用额肌瓣包裹软骨支架,用分离的超薄皮瓣作为再造鼻的皮肤被盖。鼻再造手术后3周行断蒂手术。
　　1.3 结果:3例患者皮瓣成活,鼻外形满意。典型病例见图1～4。
　　
　　2讨论
　　因鼻部结构复杂、精细,修复缺损适合的组织有限,鼻缺损的修复和鼻再造手术对于整形外科医生来说是一个挑战[2]。鼻缺损修复手术方法有着悠久的历史,从最古老的“印度鼻”,到16世纪欧洲首先报道的带蒂皮瓣鼻缺损的修复,在18世纪文献中报道的额部皮瓣鼻再造方法,随着扩张器的应用于临床,额部扩张皮瓣的鼻再造成为鼻大部分缺损的首选方法[3]。Brodland在2005年报道了额部皮瓣在鼻缺损的修复中是精简、高效和可靠的,文中介绍了如果注意重建鼻缺损的所有组成部分,利用一个前额皮瓣可以恢复几乎所有的鼻缺损,并会达到非常好的功能和美容效果,术者在手术前经过细心地设计并在手术中应用一些技巧,前额皮瓣在修复鼻缺损时可以常常达到几乎难以觉察的效果。
　　整形美容手术多主张用最小的创伤和痛苦,来达到最好的治疗效果。笔者把额部扩张和分离形成超薄皮瓣优点相结合,减少了手术次数,并取得了较好的术后效果。
　　额部皮瓣相对于其它部位的游离皮瓣在皮肤的颜色和质地上更接近和适合再造鼻子。单纯的额部皮瓣因供区不能直接闭合,需要植皮手术,手术后前额留有明显的植皮后瘢痕,造成患者手术后的不满意[4]。扩张器的临床应用解决了上述缺点,在提供“额外”的鼻再造组织材料的同时,供区一期闭合,术后只留下线性瘢痕,扩张后的皮瓣作为一种延迟皮瓣,皮瓣的存活更加可靠,减少手术后皮瓣远端血液循环障碍等并发症发生,也便于皮瓣的折叠和塑形[5-6]。
　　滑车上动脉是额部皮瓣的轴型血管,最初的解剖学研究由Menick提出滑车上动脉在眶缘处行于骨膜上, 随后进入额肌, 并垂直上行于前额的大部分额肌内, 仅接近发际处位于前额皮下[7]。1992年,Shumrick 提出,下2/3, 行于额肌内上1/3,行于皮下浅层靠真皮。范飞等[8]1997年就发现滑车上动脉出眶后随即穿过额肌进入其浅层, 到达眶上缘水平以后走行于额肌浅面, 至额中部后逐渐走向浅层皮下、皮内, 但他的理论未能迅即应用于临床。2006年李青峰等[9]根据滑车上动脉解剖在临床上率先应用了阶梯皮瓣进行全鼻再造。
　　鼻再造术后效果主要有四方面因素决定的:①再造鼻与周围皮肤有较好的对照;②不明显的边缘瘢痕;③与周围皮肤相似的颜色和质地;④左右对称。根据上述四点、鼻美学亚单位原则和鼻部解剖学研究,我们设计额部扩张后劈裂双瓣的手术方法。首先在手术中利用术前的多普勒血管检查和术中的透光实验来确定滑车上动脉的走形位置,设计三叶皮瓣,切取的三叶皮瓣应较正常缺损的范围要大10%,以防止术后皮瓣的收缩。鼻再造需要修复三个层次,内层复层扁平上皮的衬里,我们用缺损周围的翻转皮瓣来修复;中间软骨、骨支架和软组织,我们取自体肋软骨雕刻鼻支架,术中解剖分离皮肤和额肌,形成含有真皮下毛细血管网的皮瓣和含有额肌的肌瓣,用肌瓣包裹鼻软骨支架;外层的皮肤我们用含真皮下毛细血管网的超薄皮瓣覆盖[10]。按此方法手术利用了额部带有真皮下血管网的超薄皮瓣作为再造鼻的被盖,手术后患者的鼻背、鼻翼、鼻尖、鼻小柱等亚单位及鼻翼沟明显,患者满意,解决了过去术后臃肿,外形不佳,术后需要二期甚至三期手术的缺点;手术中应用分离的额肌瓣在下方包裹软骨支架,防止术后假体外露,增加了软骨的成活环境,减少术后软骨支架变形吸收。鼻再造手术后3周断蒂。
　　
　　[参考文献]
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　　[9]李青峰, 雷华, 顾斌, 等. 额部阶梯状皮瓣与肌、皮双瓣鼻再造术[J].中华整形外科杂志, 2004,20(5): 351-353.
　　[10]Furuta S,Hayashi M,Shinohara H.Nasal reconstruction with an expanded dual forehead flap[J].Br J Plast Surg,2000,53:2612-2641.
　　
　　[收稿日期]2010-04-10 [修回日期]2010-06-30
　　编辑/张惠娟