咳嗽辨治体会:咳嗽中医辨治

　　[摘要] 咳嗽初起常因外邪袭肺，症见咽喉不利，腑气不通之象；咳嗽日久缠绵难愈兼脾失健运，见痰浊阻肺之症；慢性久咳导致气阴不足，痰瘀互阻。诸因素致肺失宣降，气机逆乱而咳。临床中注重分期论治，调畅气机，辩证治疗。
　　[关键词] 咳嗽； 解表祛邪； 健脾化痰； 益气养阴； 调畅气机
　　[中图分类号] R256.11[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　咳嗽多见于肺系疾病，咳嗽初起，多见外邪袭肺，咽喉不利，肺之门户闭合，腑气不通，肺气肃降无权之象；咳嗽缠绵难愈日久多因脾失运化，津聚成痰，难以速去；慢性久咳，多见于气阴不足，痰瘀互阻之象。肺失宣降，气乱而咳为咳嗽的总病机。因此，解表祛邪�利咽通腑�健脾化痰�益气养阴�调畅气机为咳嗽的治疗原则。
　　1 咳嗽初起,宜解表祛邪，宣肺止咳 咳嗽初起多表现为急性上呼吸道感染症状，在症型上分为：(1)风寒袭肺：咳嗽，痰稀薄白，咽痒，常伴鼻塞、流清涕、喷嚏、恶寒头痛、肢节酸痛，舌苔薄白，脉浮紧等。治宜疏风散寒，宣肺止咳。可选用由麻黄、苏叶、前胡、杏仁、桔梗、陈皮、半夏、茯苓、枳壳等药物。(2)风热犯肺：咳嗽，咳声粗亢，痰稠色黄，咯痰不爽，伴有发热恶风、头痛汗出、咽干口渴、鼻流黄涕，舌红苔薄黄，脉浮数等。治宜疏风清热，宣肺止咳。选用羚羊角粉、浙贝母、大青叶、桑白皮、金银花、杏仁、枇杷叶、黄芩、前胡等药物。(3)风燥伤肺：主要表现为干咳无痰，或痰黏稠难出、痰中带血丝、鼻燥咽干、身热口渴，舌尖红，苔薄黄而干，脉细数等。可选用浙贝母、麦冬等药物，治疗上多以清散为主，清化痰热，散结利咽，阴亏者佐以养阴润肺，每能收到良好的疗效。
　　2 病势缠绵,健脾化痰 咳嗽缠绵日久难愈者多见于慢性咽炎�慢性支气管炎等疾病，症见咳嗽，咳痰，或白黏难以咳出，或清稀泡沫量多，或色黄黏稠腥臭，伴脘腹胀满，纳食不佳，舌体胖大，边有齿痕等脾虚失健的症状。《丹溪心法》中指出：治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也[1]。因此健脾化痰，培土生金，以消痰源乃治痰之本。痰分为寒痰�热痰�湿痰，临床用药宜辨证论治。患者咳白稀痰或泡沫痰，兼面色恍白，恶寒发热者症属寒痰咳嗽，予以姜半夏，细辛，干姜等药物温化寒痰；若咳嗽气急，咳吐质稠黄痰者为痰热咳嗽，予以浙贝母�瓜蒌�黄芩等药物合泻白散以清热化痰；若咳声重浊，痰白黏难以咳出，量多，症属痰湿咳嗽，予以二陈汤以燥湿化痰；若兼见脾胃胀满者，予以半夏�神曲�麦芽以消食导滞化痰。
　　3 慢性咳嗽,宜益气养阴,活血化瘀,调畅气机 肺系疾病日久不愈，痰瘀互结，肺阴亏耗。症见久咳不止，干咳少痰或痰中带血，伴有形体消瘦、口燥咽干、声音嘶哑、潮热盗汗、胸部隐痛�舌质紫暗等肺源性心脏病，慢性阻塞性肺疾病的表现。心肺同居上焦，肺主气，司呼吸，朝百脉，主治节；心主血，两者共同调节全身血液的运行。若痰邪阻肺日久，气机升降失常，导致心血运行不畅，形成血瘀，治宜益气养阴润肺止咳，活血化瘀。临床予以百合固金丸合四物汤加西洋参等。方中西洋参�生地�麦冬养阴益气生津；当归活血，润肠通便；桔梗开宣肺气走上。可见气阴足，瘀血化，雍滞通，气机调畅，咳嗽自平。
　　4 病案举例 张某，女，54岁，慢性支气管炎病史十余年，每年至少发作2-3次，此次就诊于2010年10月20日，患者咳嗽微喘两天，咽痒即咳，泡沫痰，量多色黄白相间，纳差腹胀，呃逆时作，舌质淡红，苔薄黄，脉弦，大便干，小便短赤。证属：肺肾俱虚，邪热阻滞，肺失宣降。治法：清热宣肺，化痰止咳。处方：炙麻黄6g，杏仁10g，生石膏30g，生甘草6g，胆南星6g，半夏10g，白术12g，肉桂3g，前胡10g，款冬花10g，白果10g，砂仁6g，浙贝10g，苏子6g，炙桑皮30g，炙杷叶30g，7剂水煎服，日2次；冬虫夏草胶囊6粒，日3次。11月29日复诊，自诉服药后，咳嗽微喘均减轻，痰量减少，腹胀消失，呃逆停，守上方再服7剂，日2次；冬虫夏草胶囊6粒，日3次。12月6日3诊，自诉服药后咳嗽微喘均消失，少量白痰，继服冬虫夏草胶囊6粒，日3次，连服3个月，随访半年未复发。
　　按：方中麻黄辛温可开肌腠，给祛热以出路；生石膏寒凉�清热力强，借麻黄开腠之机使邪热外出；杏仁温中有降，止咳最佳。患者发病日久，脾肾俱虚，加白术�砂仁�苏子以健脾温胃，使气逆得降，助咳喘症消；胆南星祛痰；款冬花�白果�前胡�浙贝均止咳以加强杏仁作用；用肉桂少许，温肾以助肺气，肺气足则症欲消；同时，方中固本之药冬虫夏草对久病肺肾俱虚者有补肺益肾的功效，肾水充足，肺金滋润，金水相生肺气足，抵御外邪的能力增强，而咳嗽的症状自然减轻或消失。
　　5 结语 伴随着气候变化异常，大气污染严重，细菌及病毒耐药等因素，咳嗽发病呈逐渐上升趋势。中医药辩证论治本病疗效显著，众多中医工作者治疗咳嗽各有章法，如钱林超[2]宣敛并用治咳嗽，喻清和等[3]从气机升降论治咳嗽，李凭[4]治疗咳嗽从瘀论治，于扬波等从肝论治咳嗽，等等。总之，临证抓住肺失宣降，气机逆乱之病机，辩证得宜，明确咳嗽之分期，祛除病因。
　　参考文献
　　[1] 朱丹溪.丹溪心法[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:27-29.
　　[2] 钱林超.宣肺并用治咳嗽[J].中医杂志,2006,47(1):75-76.
　　[3] 喻清和,冯惠芳.从气机升降论治咳嗽[J].新中医,2001,33(1):72.
　　[4] 李凭.咳嗽从瘀论治[J].天津中医药,2009,26(1):39-40.