耳后真皮下血管网皮片游离移植治疗婴幼儿颜面先天性黑痣_吻合血管游离腓骨移植

　　[摘要]目的:探讨耳后真皮下血管网皮片游离移植在临床治疗婴幼儿面部先天性黑痣中的临床应用价值。方法:2003年3月～2009年5月采用耳后带真皮下血管网皮片游离移植治疗3岁以内面部黑痣患者7例,大小自3.5cm×1.5cm～5cm×3.5cm。结果:所有移植皮片全部成活,术后经6个月以上随访,外观质地色泽接近周边皮肤,未见明显皮肤收缩,功能满意。结论:耳后真皮下血管网皮片游离移植治疗面部较大面积先天性黑痣操作简便易行,效果良好,尤其对于难以配合不易实施复杂治疗的幼儿患者尤为适宜。
　　[关键词]耳后真皮下血管网皮片;游离移植;面部黑痣
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)03-0303-03
　　
　　Repairing congenital facial naevus in infants by using a post-auricular skin graftwith subdermal vascular network
　　TIAN Jia,FAN Jin-cai,LIU Li-qiang,GAN Cheng,FENG Su-yun
　　(The 9th Department of Plastic Surgery,Plastic Surgery Hospital,China Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo evaluate the application of the post-auricular skin graft with subdermal vascular network in the repairing of congenital facial naevus in infants.MethodsSeven patients less than 3-years" old with the naevus lesions on their face were undergoing the treatment by using a technique of skin grafting with subdermal vascular network from the post-auricular area. The lesions were from 3.5cm×1.5cm to 5cm×3.5cm. It was carried out by excising the naevus lesion, harvesting the skin with subdermal vascular network from the post-auricular area and grafting it to the lesion wound.ResultsAll the grafts survived and over six months follow-ups were good.ConclusionThe skin graft with subdermal vascular network from the post-auricular area may be a good,simple and convenient way to repair naevus lesions on infants" face.
　　Key words:skin grafts with subdermal network; post-auricular area; naevus
　　
　　先天性黑痣是皮肤表面含有痣细胞的色素性病变, 一般在出生后出现,并有扩大生长的特性。婴幼儿面部先天性黑痣,很大程度上影响着患儿的外观,同时也危害着患儿的健康,需要早期治疗。临床上较大面积的治疗常常选用皮片游离移植修复,但是传统的皮片移植往往远期出现移植皮片的收缩及色素沉着等并发症,从而造成外观与其周围皮肤差异较大。自2003年3月～2009年5月作者采用耳后真皮下血管网皮片游离移植治疗3岁以内婴幼儿面部先天性黑痣患者7例,获得良好的临床治疗效果。经术后较长期随访,远期疗效稳定满意。
　　
　　1临床资料
　　本组共7例,性别:男4例,女3例,年龄10月～3岁,平均年龄2.3岁。黑痣植皮面积最小5.25cm2,最大17.5cm2,平均7.3cm2,宽度1.5～3.5cm。
　　
　　2手术方法
　　2.1 手术常选用全身麻醉。
　　2.2 距黑痣边缘外2～5mm设计切口线,局部以0.5%利多卡因含肾上腺素1∶20万单位的麻醉药浸润后,切除病变全层组织。按创面大小留取布样待用。
　　2.3 在耳颅沟处,按布样的大小及形状设计所需带真皮下血管网皮片,切取包括全层皮肤、浅层脂肪颗粒在内的真皮下血管网皮片。切取时透过浅层脂肪颗粒隐约见真皮下血管网,注意层次,取皮过程全部以手术刀操作(图1)。
　　2.4 将切取的带真皮下血管网皮片靠乳突区部分略作修剪以去除多余的脂肪组织,即可植入受床创面上。伤口以5-0丝线缝合,打包堆适当加压包扎固定。
　　2.5 耳后供区向两侧做皮下分离,减张后直接分层缝合。
　　2.6 术后14天打开包堆并拆除缝线,同时记录皮片的成活情况。
　　
　　3结果
　　3.1 本组7例皮片全部成活。其中Ⅰ级(色泽近似正常皮肤, 无瘢痕, 质地柔软, 弹性好, 无收缩, 2周后即有触觉感)6例,占85.7% ;Ⅱ级(有不同程度的散在表皮干性水疱发生, 表皮坏死脱落后,不同程度的色素沉着)1例,占14.3%。术后7例全部获得成功随访。随访时间6个月以上。随访观察发现所移植的带真皮下血管网皮片色泽近于面部周围肤色,平整,质地较柔软,未见明显收缩。全部病例供区遗留瘢痕均隐蔽不明显,且无明显可见的外耳形状改变(图2)。
　　3.2 典型病例:患儿女,1.5岁,因先天性面部黑痣来诊(图3A)。行面部黑痣切除,耳后真皮下血管网皮片游离移植修复术。术后8个月随访,效果良好(图3B)。
　　
　　4讨论
　　先天性黑痣是小儿常见的面部皮肤病变,往往呈现扩展性生长的趋势。如不及时治疗常常造成较严重的面部容貌损毁。由于先天性黑痣常常累及皮肤全层,一般需要整形外科手术治疗。对于宽度较小的黑痣,一般可以采取直接切除缝合或分次切除缝合的方法,但病变如位于如眼睑及附近、鼻部、眉间等处,即使面积不大,切除缝合也会导致五官受牵拉变形,往往需要以皮片或皮瓣修复。长宽接近的小面积黑痣可选择局部皮瓣转移治疗,但需要增加附加切口,而且可提供的面积非常有限。面积较大的黑痣,一般选择后三种手术方式。对于低龄幼儿患者来说,应用组织扩张术需定注水,长时间治疗,往往因难以耐受配合而无法进行;远位皮瓣的游离移植则受血管条件限制风险过大;供区相对位置较远的中厚或全厚皮片移植,远期难免出现挛缩及颜色差异,且这些差异会随生长发育日渐明显,严重影响外观效果。
　　临床上为达到满意的外观,同时使操作尽量简便,最大可能取得患儿的配合,笔者在处理面部黑痣切除后的创面时采用了与面部皮肤颜色厚度最为相近的耳后区作为供皮区,采用带真皮下血管网皮片游离移植代替全厚皮片移植进行修复。根据长期随访证实可基本达到皮瓣修复的效果,无需再次手术。
　　带真皮下血管网皮片游离移植是由Tsukada在1980年首先提出的[1]。所谓真皮下血管网皮片是指皮片包含有真皮下血管网和少量浅层皮下脂肪组织。根据观察发现.移植皮肤的真皮下血管网,在术后24h就有少数皮肤血管与受床血管吻合,术后48～72h,全部移植皮肤的真皮下血管网都与受床的血管产生多处吻合,且真皮下血管网的血管内已有良好的血液流通,保留的真皮下血管网成了再建的血运渠道[2-3],与全厚皮片相比成活率提高[4]。皮片收缩的主要因素取决于皮片成肌纤维细胞存在的时间,成肌纤维细胞消失越早,皮片收缩越轻,真皮下血管网皮片成肌纤维细胞存在时间较全厚皮片缩短5～7天,故皮片收缩低于全厚皮片移植。因此在临床上乐于被许多医师应用,特别是对功能及外观要求较高的颜面部位[5,6-7]。
　　耳后的皮肤较薄,皮下脂肪颗粒细致,厚度一般不超过3mm,容易成活。且颜色质地与面部十分相似,位置隐蔽,所以耳后是带真皮下血管网皮片游离移植修复面部缺损的最佳供区。单侧耳后能提供的最大面积在不同年龄段有所不同,在幼儿作者的经验最大可达17.5cm2(三岁女孩),宽度不大于3cm供区均可直接闭合,一般不会对外耳的形态有过多影响。
　　笔者根据我国学者研究的经验,为取得满意的效果,除了在手术中做到保持真皮下血管网完整无损,并在适当压力下持续包扎等。理论压力维持在30mmHg左右[8],但实际应用中难以精确测得,一般掌握在能够使包堆固定不发生位移,压力略小于全厚皮片包扎为宜。包堆固定时间应略长于一般皮片。面部血运丰富,创面虽然血运良好,但也容易出血。因此止血应仔细彻底,以保证皮片成活。另外,据文献报导在真皮下血管网皮片移植过程中使用抗缺氧剂、血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子都可促进真皮下血管网皮片的成活。在深部骨组织支撑较强的位置,如额部、鼻背、颧部等处,要注意切勿包扎过紧。本组中1例出现表皮水疱,皮肤色素改变可能与此有关。
　　笔者的以上临床经验再次证实了带真皮下血管网耳后皮片游离移植治疗婴幼儿面部黑痣效果良好,其临床操作简便,术后外观自然。较远期随访发现移植的皮片可达到类似皮瓣的功能效果,并且供区隐蔽,值得在基层医疗单位临床推广。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2009-09-26 [修回日期]2010-02-25
　　编辑/张惠娟