颧骨及上颌窦在面部轮廓整复中的临床解剖学研究_上颌窦囊肿颧骨疼

　　[摘要]目的：通过探讨颧骨颧弓肥大的诊断标准及颧骨额突至上颌窦外上角的距离和上颌窦前壁的厚度，从而为临床面部轮廓整形手术更安全、有效的实施提供更加精确的参考指标。方法：通过对120名20-45岁女性进行面部线性测量、头颅X线定位片头影测量及三维CT数据，以及30例颅骨标本测量，50例女性颧骨颧弓肥大及颞部凹陷患者整复手术，通过数据记录以及术前、中、后照片对比、结果统计学处理分析，以确定正常成年女性的颧骨颧弓大小、突度、位置和颧骨额突至上颌窦外上角的距离及上颌窦前壁的厚度。结果：确定颧骨颧弓肥大的诊断标准，面部宽度比值为0．76。颧骨额突至上颌窦外上角的距离为4．31cm。上颌窦前壁的厚度为0．51mm。结论：本研究结果为诊断颧骨颧弓肥大提供了重要依据，并为临床颧骨整复手术更加精确、更加安全地得以实施，以及减少手术并发症提供了重要理论参数。
　　[关键词]面部轮廓整复术；颧骨；上颌窦；临床解剖学
　　[中图分类号]R7 82．5　[文献标识码]A　[文章编号]1008-6455(2006)12-1381-02
　　
　　面部轮廓美是人类形体美的首要条件及最显著的标志，也是一个人一定行为和文化特征的外表征象。面部轮廓与人面部软组织特别是骨组织的结构及形态有关。颧骨在面部外形轮廓中处于显著位置并起着重要作用。近年来随着人们生活水平的日益提高，有许多高颧骨面型的人要求行颧骨颧弓缩小整复术及颞部凹陷充填术等面部轮廓整形手术，尤其以年轻女性较为多见。
　　随着颧骨整复手术数量明显增加及一些术中损伤上颌窦的并发症的出现，如何规范这类手术成为人们研究的课题。对颧骨大小采用哪些统一的诊断指标进行确定诊断及术中如何避免损伤上颌窦，仍是一个尚未确定的问题，在所检索的资料中也未见到文献报道。我们应用三维CT模拟测量、颅骨测量、头颅定位正侧位X线片测量颧骨及上颌窦的大小位置，以便为临床颧骨整复手术更加精确地进行提供重要依据。
　　
　　1　资料和方法
　　
　　1．1　测量对象：20-45岁年龄组的正常女性，随机选择120人作为受测量对象，30人摄头颅正侧位定位X光片，10人作三维CT检查，检查范围：眶上缘上方2cm至上颌牙槽突；颅骨测量30例，标本来自于蚌埠医学院人体解剖学教研室及东南大学人体解剖学教研室。
　　1．2　测量工具：游标卡尺，三维CT，X线机，数码照相机。
　　1．3　测量方法
　　1．3．1　面部线性测量：颧骨复合体的测量定点，根据上海第九人民医院祁佐良教授颧骨颧弓大小的测量方法进行定点。以眶下缘(infraorbital margin)切点连线与两侧颧骨额突根部(zygomaticofrontal)的外侧缘交点之间的水平距离ZFIM，表示两侧颧骨体外侧的宽度。以两侧颧弓最高点之间的距离，表示颧弓宽度(zygomatic arch width)ZAW，也就是面中1／3的宽度，以眶上缘(supraorbital margin)切点连线与两侧额骨颧突外侧缘(frontomalar)交点之间的距离FMSM，表示面上1／3的宽度。颧突的前后径突度，用外耳道前壁(extemal auditory canal)至颧突(malar process)最高点的直线距离EM；外耳道前壁至颧突最高点及鼻根点(radix nose)至颧突最高点交角AMN，这两个指标分别反应颧突的突度。
　　1．3．2　X光片头影测量：给患者摄头颅正侧位X片，在正位X光片上测量双侧颧骨体外侧宽度、颧弓宽度和面上1／3的宽度。在侧位X光片上测量颧突的高度和AMN角度。
　　1．3．3　三维CT测量：患者术前摄面中1／3的三维CT片，在重组的颧骨颧弓影像中测量颧骨颧弓的大小和宽度。
　　1．3．4　颅骨标本的测量：用游标卡尺直接测量上颌窦前壁的厚度，在颧骨额突外侧缘与第一、二磨牙连线上测量颧骨额突外侧缘至上颌窦外上角的距离。
　　1．3．5　计算面型宽度比值：根据面部线性测量数值，反映面部包括软组织在内的面部形态，其面型必然受到面部软组织丰满程度的影响，通过面上1／3宽度与面中1／3宽度之比，即可获得面部软组织的宽度比值。为了确定真实的颧骨颧弓大小和宽度，摄头颅正侧位定位X光片，进行投影测量，以获得FMSM、ZAW、ZFIM、EM、ZAMN的骨性数值，运用公式计算出骨性面型宽度比值。
　　
　　
　　3　讨论
　　
　　3．1　颧骨颧弓肥大的发生率与地区、种族、遗传等诸因素有关，主要以亚洲国家较为多见，尤其是韩国、蒙古、中国的广东省、海南省和福建省，这种面型者很多。而东方人的审美观以尖圆形的脸型为美，年轻女性渴望改变面型的需求，就成为整形美容外科的工作内容之一。对于颧骨颧弓肥大面型者采用哪些指标作为诊断标准，是一个尚未确定的问题。我们在临床工作中对颧骨颧弓肥大的诊断往往具有一定的盲目性，而且，术前缺少对颧骨、颧弓截骨部位、厚度、骨块的移动方向和距离等重要指标的精确设计，这就会造成截骨后两侧面部不对称以及术中损伤上颌窦等并发症的出现。该研究通过探讨颧骨颧弓肥大的诊断标准及颧骨额突至上颌窦外上角的距离和上颌窦前壁的厚度，从而为临床面部轮廓整形手术更安全、有效地进行提供更加精确的参考指标。
　　3．2　参与本项研究的祁佐良教授测量方法指标中，软组织面型宽度比值、面型宽度比值和骨性面型宽度比值都是相对数值，当测得值小于正常范围时，可能是颧骨颧弓肥大，也可能是FMSM过于狭窄造成的，在此基础上要参考FMSM、ZAW、ZFIM的绝对值，FMSM在正常范围内，ZFIM或ZAW任何一项大于正常范围都可以诊断为颧骨颧弓肥大：FMSM小于正常范围时，ZFIM和／或ZAW小于／或等于正常范围不能诊断为颧骨颧弓肥大，说明面上1／3或FMSM狭窄；当FMSM等于和／或大于正常范围时，ZFIM、ZAW在这个范围内，是正常面型，而ZFIM和／或ZAW任何一项大于正常范围都可以诊断为颧骨颧弓肥大。ZAMN代表颧突的高度，EM表示颧突矢状位的突度。当ZAMN小于正常范围时，EM大于或等于正常范围均可以考虑颧突过高，相反不能诊断为颧突过高。ZJ表示颧骨额突至上颌窦外上角的距离，该指标的测量对以后行颧骨截骨术避免损伤上颌窦提供了重要参考数据。
　　另外，通过X线片定位测量应考虑到放大率的问题，我们通过X线片测量中切牙牙冠宽度和直接测量人体中切牙牙冠宽度，计算其比值可得放大率，从而校正其影响。
　　3．3　目前，面部轮廓整复术的手术进路大致有三种：①经口内切口做颧骨颧弓削骨术改善面型轮廓的手术，这种削骨手术对缩小颧突效果明显；②经头皮冠状切口做颧骨截骨改善面型轮廓的术式，能够使颧骨体部到颧弓的整个颧骨的突度得到改善，特别是30岁以上的患者，选择头皮冠状切口，在做颧骨颧弓缩小整复术的同时还可以行面上1／3皮肤提紧术，也能够避免由于颧骨颧弓缩小造成的面颊部软组织松弛；③经头皮冠状切口采用颞浅筋膜瓣充填颞部凹陷达到颞窝相对丰满，颧骨相对变低，以达到面部轮廓整形的目的。该手术与肥大颧骨整复术相比，手术创伤较小，操作相对简单，手术时间相对较短，且能很好地与除皱手术相结合。颞浅筋膜瓣充填凹陷的颞部后，其本身就能消除颞部及外眦的一些细小的皱纹，因此增加了除皱效果，术后效果满意。由于采用自体颞浅筋膜瓣充填，血供丰富、血管位置稳定、吸收少、充填物无排异反应，术后并发症少，且术后局部皮肤柔软，富有弹性，手感好，皮肤色泽无改变。
　　3．4　人的面型各异，单纯依靠几项客观指标不可能完全表达面部的解剖形态。颧骨颧弓的形态、大小和突度在面型轮廓中的作用虽然很重要，但是，面型轮廓的因素很多，在临床工作中要考虑面部的丰满程度、面型长度与身高的比例、肥胖程度、皮肤松弛程度、额骨发育程度及颞窝的丰满程度等，此外，还要考虑就诊者的要求、审美观、文化素质、职业、年龄、心理状态等因素，结合对就诊者面型轮廓的主观评价，通过各项颧骨颧弓肥大诊断指标的检查进行综合判断。
　　
　　[收稿日期]2006-09-25　[修回日期]2006-11-28
　　编辑／张惠娟
　　
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