[关于高血压病在治疗时用药的选择问题]高血压病用药

　　[关键词]高血压； 治疗； 用药 　　[中图分类号] R972.4[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-11-220-01 　　
　　高血压疾病近几年有上升趋势，属临床上多见病之一，患病率约在6%～14%。绝对数字相当可观。作为心脑血管的危险因素，及时诊治是非常重要的，近几年来HP的死亡率无明显下降,说明目前的治疗没有长足进步，需要临床上进一步研究。.目前在治疗高血压病的药物相当多，可谓五花八门，林林总总，治疗选择评价缺乏统一的标准尺度，尤其基层医院无论设备、理论、信心都不足，使药物应用无所适从，笔者就适合基层的药物选择做简单论述。
　　1高血压的确认
　　沿用多年的WHO标准，已多次修订。自实行法定计算单位千帕作为表达血压的计量单位，但诊断标准、思维习惯、病情判断，都以mmHg数值方便直观。小数的表达给临床造成了一定程度的不习惯，出现混乱局面，我们期待好的解决方法。
　　2 降压标准
　　由于出血性脑卒中，高血压脑病、左室肥大，充血性心力衰竭，眼底Ⅲ级和Ⅳ级血压病变直接相关，而动脉压持续增高，可促进冠心病脑梗死，大动脉粥样硬化的病变过程。故此高血压治疗主要是尽可能采用措施，使血压下降。
　　2.1 血压控制数值对轻型和青年高血压以120/80mmHg、老年人以140/90mmHg以下为宜，但对中、重度高血压舒张压不宜低于85mmHg，以防造成心肌缺血，即所谓“丁”曲线现象的发生。
　　2.2 用药时机经减肥、限钠、补钾、运动等非药物治疗3个月后，DBP100mmHg或SBP160～180mmHg而DBP95mmHg以上为宜。给予药物治疗，假如有危险因素如吸烟、肥胖、糖尿病、脂质紊乱，胰岛素抵抗、左室肥厚、家族病史者，则以SBP140～160mmHg、DBP90～95mmHg，做为药物治疗开始的时机。
　　3 药物的评价依据
　　由于治疗及疾病控制的总目标以发病率和死亡率作为最终判断依据。因此高血压病治疗药物的选择，则应以心血管疾病的相关发病率和死亡率作为最终判断。
　　3.1理想药物的概念
　　3.1.1价格便宜，疗效肯定，容易获得，口服次数少，便于服用治疗。
　　3.1.2为便于病人能长期坚持服药，应尽量选择不但无不良反应，而且可以改善病人的感觉症状和生活质量的降压药物。
　　3.1.3可供口服能用作单药降压治疗，应针对原发性高血压的生理特点，从降低周围血管阻力来达到降压作用，尤其是降低器官阻力，改善局部血液循环。
　　3.1.4不应导致代偿性增加细胞外液容量，不致反射性心脏和血管兴奋性增加产生耐药，不影响血脂和血糖代谢能使用高血压引起的组织病理改变复原而不影响其功能。
　　3.2选择要求在选择上必须具备以下条件，简便性、耐受性、有效性、顺应性及价格因素。
　　4常用降压药物的选择及评价
　　4.1利尿剂降压效果肯定、便宜，可致低钾、低镁血症，增加血胆固醇、甘油三脂、尿酸浓度、致糖耐药降低，胰岛素抵抗。
　　4.2β-阻滞剂可扭转左室肥厚，可作为一级预防，应用于高血压和心肌梗四，可使再梗死率和死亡率下降，可致甘油三脂升高，高密度脂蛋白轻度下降，糖耐量下降、乏力、阳萎、支气管哮喘，心功能不全者不主张应用。
　　4.3血管紧张素转换酶抑制剂能增强机体对胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗减少蛋白尿，不良反应减少。但由于其呈广泛滥用趋势，不良反应应当严加注意。其不良反应有与药物相关的不良反应，低血压、心动过缓、肾功能损害、辅助作用、激肽释放、腓肽酶的抑制。特异反应性反应，咳嗽、血管神经性水肿，雷诺化现象。复合特异性反应，主要指卡托普利的不良反应。如蛋白尿、肾病综合征，味觉障碍、皮疹、格林巴利综合征等。
　　4.4、钙离子拮抗剂舒血管作用较强，升高高密度脂蛋白(HDL)、改善胰岛素抵抗，保护心、脑、肾血管，扩张冠脉适于心绞痛和支管哮喘，不良反应少，可致面部潮红和头痛，但近年来对其抑制心脏传导和心肌收缩力的作用，有人主张不列入一线药物，对此应引起大家注意。
　　4.5а受体阻滞剂а1受体阻滞剂不影响去甲肾上腺素，通过突触前а2的反馈，不致产生心动过速。能降低血脂，增强高密度脂蛋白，能使肥大的左室复原。有首剂常致使体位低血压和晕厥，可致使水纳潴留，中枢性交感神经系统抑制剂，但由于含利血平的复方制剂，价格低廉，在基层还有较广泛的应用市场，以上为常用药物，并且被WHO/ISH列为一线降压药物。
　　4.6其它临床应用降压药物血管扩张剂能扩张小动脉，降低外周阻力，可反射性兴奋交感神经，导致肾分泌增加，使心率加快，水纳潴留，常与利尿剂和β-A合用，超过200mg/天，可产生发热和关节痛，甚至狼疮综合征限制了它的使用。还有新型CaA：对血管组织更具有选择性，无明显负性肌力作用，几乎不影响心肌和传导系统。吸收缓慢，逐渐产生扩血管效应。作用时间长，临床应用依从性好，有希望挽救CaA的滑坡地位。
　　5治疗方案的评价
　　5.1阶梯治疗能明显降低脑卒中和心衰发生率。但不能降低冠心病的发病率，而高血压病的死亡原因中与血压水平直接相关的死亡原因为急进型高血压、脑出血、心衰、夹层动脉瘤、心肌梗死约占死亡病例的半数以上。这样对于合并冠心病危险因素的患者，阶梯治疗不是最佳选择，近年有多次阶梯疗法的修订和变更，不一一尽述。
　　5.2顺序单药治疗大多数单药30%～60%病人降压有效，而不同药物的疗效不是集中在国家的30%～60%病人中。可有部分重叠，选择二次单药顺序治疗有效可提高7%，这样可避免长期服用无效，而又有不良反应的药物，如β-A均可作单一疗法，亦可加入血管扩张剂、ACEI等。
　　5.3NAH式的小剂量呈阶梯样用药方法根据病人就诊时的病情，血压升高现象可采用三种药物合用，又根据病人的血压、脉搏、体征及辅助检查来调整阶梯样剂量种类。价格便宜，降压效果肯定，适合基层人群防治应用。
　　5.4中医中药的治疗思路从某种意义上讲，高血压病更符合中医“证”的范畴，中医运用中药标本兼治的原则，对于直接与血压水平相关的出血性脑卒中，高血压脑病，充血性心力衰竭、眼底病变、脑梗死、末稍血管病变、肾功能衰竭等。则从减少危险因素，特别是降低心肌梗死的发病率及死亡率作为治本的目的目标。中医的丰富选择余地和西方先进的技术互相结合，对于高血压病乃至由于高血压病引起的各系统疾病，在治疗上一定会有大的进展。
　　现代医学发展迅速，检查手段和药物的进步令我们眼花�乱，无所适从。希望基层广大地区跟上医学的发展步伐。广大的基层医务人员如何探索适合我国国情，运用好中西医结合疗法，制定出适用基层治疗高血压病的新疗法，新方案。制定我们自己检测和疗效判断标准，是亟待解决的问题，我们如果一直追着WHO、ISH、JIC的步伐前进，我们将永远是落后的。