基层党组织从严治党新局面

　1坚持思想引领，增强从严治党意识思想是总开关，是开展工作的逻辑起点。

　　思想一通，工作才会跟上与跟进。

　　一个时期以来，由于考核导向上过于看重经济指标，政绩观发生偏差，致使党建工作被边缘化，一些党员领导干部对党建工作重视不够。

　　有的党员领导干部，特别是行政领导干部，忽视甚至忘记自己的党内身份与抓党建的职责，认为抓党建是党务工作者和专职党务工作者的事，与自己关系不大。

　　有的不能够正确处理党建工作与经济工作的关系，要么将两者割裂开来，孤立地就党建抓党建，或者就经济抓经济，分兵守住两条线，各干各的事；要么将党建工作摆在从属地位，完全服从服务于经济发展。

　　对这些错误认识，要及时予以澄清，并强化两个意识，切实履行好党建职责。

　　一是强化主业主责意识。

　　各级党员领导干部，特别是一把手，要牢固树立抓好党建是最大政绩的理念，坚持把党建工作与业务工作同研究、同部署、同落实，切实做到两手抓、两手硬。

　　二是强化第一身份意识。

　　始终牢记自己第一身份是党员，是党的领导干部，坚持在党言党、在党忧党、在党为党，重中之重是切实担负起分管领域全面从严治党和党风廉政建设主体责任，按照抓早抓小、经常抓、抓经常的要求，建立健全相关工作机制，推动分管领域落实党风廉政建设主体责任步入制度化、规范化轨道，努力营造风清气正的政治生态。

　　2推进制度建设，增强从严治党保障力邓小平同志曾指出领导制度、组织制度更带有根本性、全局性、稳定性和长期性。

　　我们党历来重视制度建设，党的十八大以来，更加重视制度治党、依规治党，相继出台50多项党内法规，不断规范党的建设，这次全会再度制定准则、条例，进一步加强和规范党内政治生活，强化党内监督。

　　但不容否认的是，制度建设方面仍然存在不少问题。

　　有的制度被挂在墙上甚至是束之高阁，铁纪铁规生了锈、蒙了尘；有的制度执行起来弹性空间较大，牛栏关猫，形同虚设，起不到震慑作用；有的制度不接地气，空洞乏力，既没有责任追究，也缺乏问效评价，执行起来容易流于形式。

　　落实从严治党主体责任，制度是保障。

　　面对党建工作新形势、新问题，必须有效堵塞制度漏洞，进一步扎紧制度笼子。

　　具体来说，要在三个方面下功夫一是在全面梳理制度下功夫。

　　对制度生锈蒙尘问题，有必要来一次大起底。

　　坚持从上到下，各级党组织对党内各项规章制度特别是有关党内政治生活的制度进行全面梳理，配套抓好制度废改立工作，剔除内容陈旧、不合时宜的旧制度，建立健全一批新制度，并将党内所有规章制度汇编成册，让广大党员及党员领导干部知晓制度、行有所止、行有所戒。

　　二是在刚性执行制度上下功夫。

　　制度的生命力在于执行。

　　再好的制度，如果执行不力，就是一纸空文。

　　按照制度面前人人平等、制度约束没有例外的要求，全面增强制度的执行力、落实力，坚决制止搭天窗、开暗门的行为，坚决查处有令不行、有禁不止的行为，确保制度运行全覆盖、无弹性，真正做到用制度管人理事制权。

　　三是在推进制度创新上下功夫。

　　制度建设需要与时俱进、不断创新。

　　要按照于法周延、于事简便、务实管用的原则，立足实际，在广泛听取党内外群众意见的基础上，制定出台一批党内新的规章制度，使党内一切活动都做到有据可依、有章可循。

　　3创新体制机制，增强从严治党活力体制机制是落实从严治党主体责任的活力所在，体制机制性障碍是最大的障碍。

　　党的十八届三中全会以来，我们党实施了纪检监察体制改革，严格落实党风廉政建设党委党组主体责任和纪委监督责任，党的领导得到了进一步强化。

　　当然，就目前而言，落实从严治党主体责任，体制机制仍然有不够完善的地方。

　　比如，党委、人大、政府、政协四大序列中，各级党委系统体系完备、领导力量和工作力量配备都很强，落实主体责任体制保障较为有力；而人大、政府、政协系统中，一般都是党组，落实从严治党主体责任的领导力量较强，但工作力量则明显不足，甚至缺乏专门机构与人员，出现手长袖子短的现象；到了政府各部门，经过几轮机构改革，机构人员精简力度较大，有的单位连政工科都没有，对于党委各部门及纪委布置的各项工作任务，要么是办公室或秘书科包打天下，要么是临时确定科室负责，有时出现1个科室对口10多个部门现象；还有的部门具备设置党组条件，实际中设的是党总支或党支部，以致党的组织架构与行政组织架构不相匹配，出现小马拉大车现象等等。

　　这类现象对工作运转影响不大，但对落实从严治党主体责任影响却不小，严重的话，会把党的建设推向空转、虚转的境地。

　　破除这类体制机制性障碍，必须加强顶层设计，自上而下加以完善。

　　一是科学设置各级党组织。

　　严格按照党章规定，进一步明确党委、党组、党总支、党支部、党小组的设置条件，形成全党统一的党组织设置标准，并严格按照标准规范各级党组织设置，形成科学合理、运行顺畅的组织体系，为加强党的管理奠定坚实的组织基础。

　　二是配好配强各级党组工作机构与人员。

　　针对各级党组落实两个责任领导力量强而工作力量弱的问题，要自上而下加强制度设计，按照统筹安排、专兼结合的思路，安排专门机构或人员负责党组日常协调落实工作，确保各级党组落实从严治党主体责任不虚不空、落到实处。

　　4选准工作抓手，增强从严治党落实力工作抓手是落实从严治党主体责任的有效载体，是把党建工作由虚做实的助推器。

　　党的十八大以来，我们党基本上一年一个工作抓手，先后开展党的群众路线教育实践活动、三严三实专题教育、两学一做专题教育等，这些都向全党发出强烈信号，就是要毫不松懈地推进从严治党。

　　事实也证明，就是这种比任何时候都严都实的举措，切实改进了我们党的作风，压紧压实了各级党组织从严治党的政治责任。

　　当然，我们党是一个拥有8800万党员、441万个党的基层组织的大党，不可能保证每一个基层党组织都整齐划一、党建工作抓而有力。

　　这当中就有一些基层党组织，抓经济、抓行政工作有一套，抓党建工作却方法不多，客观上虽然想围绕经济抓党建，但就是找不到两者结合点，缺少工作抓手，想服务却服务不到位，想帮忙却帮不到点子上，这就形成了党的活动基本上都是开会、学习、志愿者服务活动等现象，内容单调、形式单一。

　　解决党建工作抓手不多的问题，重点是把握两大原则一要以增强党员意识为根本。

　　要通过开展形式多样的党内活动，特别是严肃认真的党内政治生活，让每一名党员真正增强党的意识，自觉地把党员身份亮出来，切实发挥党组织的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，也让群众加强对党员队伍的监督。

　　二要以增强党组织的凝聚力为目标。

　　要通过开展卓有成效的党内活动，让每位党员都切身感受到党组织的温暖，特别是有的党员家庭发生重大变故的时候，能够切实感受到党组织的关怀，从而产生对组织的归属感与认同感。

　　同时，也要通过开展活动，将党组织的温暖与关怀辐射到广大群众，尤其是困难群众中，切实增强党在人民群众中的威信。

　　5科学考核评价，增强从严治党工作的规范性考核评价问题实质上是一个指挥棒问题，对各级党组织履行从严治党主体责任起着导向性引导作用。

　　应该来说，经过95年的发展，我们党形成了一套成熟定型的考核制度和体系，许多经验老到的党务工作者，对党的思想建设、组织建设、作风建设、制度建设、党风廉政建设知之甚详，即使没有考核细则，也能说出个大概来。

　　但就落实主体责任而言，也就是这两三年的事情，各方面的制度还不够成熟定型，工作上有计划赶不上变化的现象，考核上也缺乏一个统一标准，工作做成怎样是合格或者优秀，连具体从事这项工作的人也可能说不上来。

　　针对这一问题，有必要按照标准化、具体化、分类化的思路，从上而下加强对落实从严治党主体责任考核评价问题的系统研究，对党委、党组、党总支、党支部，形成一整套行之有效的考核评价标准，从而促使落实从严治党主体责任工作更加科学规范。

　　参考文献[1]新华社中国共产党第十八届中央委员会第六次全体会议公报[]120161027640942]《邓小平文选》第2卷[]人民出版社，1994作者贾志军单位南阳市委党校

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。