[在重症急性胆源性胰腺炎治疗中早期内镜的应用研究]胆源重症胰腺炎 危险期

　　[摘 要] 重症急性胆源性胰腺炎（severe acute biliary pancreatitis，SABP）发病急、进展快、并发症多、病死率高，常因胆石症、胆系感染、胆道蛔虫、胆管狭窄等胆道疾病所诱发。其中胆石症为主要病因，在SABP中可达88.2%。以往多采用外科手术治疗，近年来随着内镜技术的不断发展，治疗性ERCP已广泛应用于SABP的治疗。
　　关键词：重症急性胆源性胰腺炎 内镜 逆行胰胆管造影 经内镜十二指肠乳头括约肌切开
　　中图分类号：R576 文献标识码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0046-02
　　
　　1 临床资料与方法
　　
　　1.1 诊断标准
　　① 有胆石病史，发病前有胆绞痛发作及排石治疗史；② 高淀粉酶血症，一过性血或尿淀粉酶超过正常值上限的3倍以上；③ 肝功能异常，特别是ALT、ALP、 TBIL、DBIL等；④ 黄疽持续加深或骤退；⑤ 影像学检查或手术证实有胆囊或胆管结石，胆总管扩张(有或无结石)。
　　
　　1.2 治疗方法
　　保守治疗组给予禁食、胃肠减压、补液、制酸、抑酶、抗炎、改善微循环、营养支持等对症支持治疗。内镜治疗组除常规对症支持治疗外，采用电子十二指肠镜，高频电流发生器，乳头切开刀，碎石网篮，取石网篮、取石气囊，斑马导丝及鼻胆引流管等内镜器械。先行诊断性ERCP以明确胆总管结石的存在及结石的位置、大小及数量，后根据具体情况选择EST/ENBD，发现结石时用网篮或气囊取出结石；并发急性化脓性胆管炎或病情急剧加剧者先行急诊ENBD ( 24小时内)，待病情缓解后再行EST/ENBD。一周后复查直至取尽结石。
　　
　　2 结果
　　
　　保守治疗组15例治愈13例，因感染性休克伴多脏器功能衰竭死亡2例。治疗过程中并发胰腺囊肿2例，腹腔脓肿伴急性肾衰1例。
　　内镜治疗组ERCP均成功显影，ERCP发现胆总管结石6例、胆囊结石2例、胆总管结石+胆囊结石5例、十二指肠憩室1例、化脓性胆管炎1例。3例在24h内进行，所有患者均治愈。
　　手术组治疗组胆囊切除3例，胆总管探查+T管引流6例，胆囊切除+胆总管探查+T管引流2例，胰包膜切开引流3例，坏死组织清除1例，腹腔灌洗引流1例。并发感染3例、切口裂开及空肠坏死1例，胰腺脓肿、胰腺囊肿、肠梗阻各1例。治愈12例，死亡3例，均因感染性休克而引起多脏器功能衰竭。
　　
　　3 讨论
　　
　　由于胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症，因此急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)曾被视为ERCP的禁忌证。直到1989年，经过大量的临床研究，确定了ERCP对胰腺疾病的治疗价值，内镜介入治疗才逐渐成为ABP的一线治疗方法。目前多数学者认为治疗性ERCP可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁反流，从而使病情迅速缓解并可减少复发，改善总体预后，疗效明显优于传统保守治疗与手术治疗，成功率也可达90%以上[1]。
　　临床上ABP可分为梗阻型和非梗阻型，二者治疗原则有所不同，对非梗阻性胆源性胰腺炎早期多采用非手术治疗，待病情缓解后再行胆道手术；对于梗阻性胆源性胰腺炎，存在着“早期手术”和“延迟手术”两种观点。主张早期手术者[2]认为，尽快解除胆胰流出通道的梗阻，消除胰腺坏死的诱因，可使胰腺炎病因迅速得到控制；主张延迟手术者[3]认为，早期手术的病死率明显高于1周后手术者，应尽量避免在此期手术，尤其是急诊手术。事实上大量的临床研究也表明，早期手术并不能改变胰腺炎的转归，不论是轻症还是重症胆源性胰腺炎术后的并发症和死亡率均高于非手术病例[4]。因为胰腺炎的早期主要是全身的急性反应，表现为血流动力学的改变及可能发生的相应器官功能不全[5]。
　　目前对于SABP的早期内镜治疗已达成共识，急诊(发病后4~72h)ERCP+EST或ENBD已成为首选。但亦有其不足之处：首先，EST可能造成乳头括约肌功能障碍，破坏正常的生理屏障，加重肠―胆反流、肠―胰反流；其次EST后结石复发及乳头狭窄也时有发生并可致复发性急性胰腺炎或慢性胰腺炎；最后EST不能根本解决胆囊结石的存在，因此，必须正确把握治疗指征，规范操作，联合其他治疗方法，才能进一步发挥其优势，提高SABP的治疗效果。
　　
　　参考文献
　　[1] Bismar HA，Al-Salamah SM. Outcome of laparoscopic cholecystectomy in acute biliary pancreatitis[J]. Saudi Med J，2003，24： 660～664.
　　[2] 安宏建. 急性胆源性胰腺炎诊治分析[J]. 河北医药，2006，(11).
　　[3] Buchler P，Reber HA. Surgical approach in patients with acute pancreatitis[J]. Gastroenterol Clin North Am. 1999； 28(3)： 661～71.
　　[4] 杨鹏平，李勇. 对胆源性胰腺炎胆道病变的微创处理[J]. 中国普通外科杂志，2005，(01).
　　[5] 苏炳合，卢国仁. 重症急性胰腺炎手术指征探讨及并发症的处理[J]. 广东医学，2005，(01).