高血压性脑出血血压控制 [高血压性脑出血早期血压管理]

　　[关键词] 高血压； 脑出血； 血压管理 　　[中图分类号] R743.2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-107-01 　　
　　高血压性脑出血,发病后1周内病死率最高,早期血压能否合理管理是影响病情转归和预后的重要因素之一。关于该病理想血压的控制问题一直存在争论,尚无统一标准。脑出血合并高血压危象是一种高发病率、高致残率和高复发率的临床急症[1]。为此,本文对照分析我院收治的260例高血压性脑出血患者早期血压管理与病情转归的关系,探讨高血压性脑出血早期血压管理问题。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 我科自2006 年以来收治的高血压性脑出血患者260例,男172例,女88例。年龄34-88岁,全部病例均有高血压病史,在起病后6小时内入院,头颅CT诊断为基底节区出血,入院时收缩压>180mmHg、舒张压>110mmHg(1mmHg=0.133kPa)。入院后给予20%甘露醇125ml静注,每日3-4次,部分患者给予甘油果糖或七叶皂苷静滴脱水降颅压,部分患者给予20mg速尿静推,对躁动者给予适当镇静。观察血压1-3小时持续不降者,给予降压药物20%硫酸镁10ml深部肌注,如血压仍持续不降,部分患者给予硝普钠静脉泵入，部分患者未再对血压作积极处理。全部患者均给予防治并发症治疗。
　　1.2 病例分组 将出血量30ml的患者分为两大组,观察入院后6h、12h、24h、48h、72h的血压情况。按血压控制情况,出血量30ml患者,分为Ⅲ组(血压控制满意组)和Ⅳ组(控制不满意组),见表1。Ⅰ组和Ⅱ组、Ⅲ组和Ⅳ组,入院时的平均血压、年龄、出血量、出血部位均具有可比性。
　　表1 4组病人血压情况(mmHg,1mmHg= 0.133kPa)
　　1.3 病情判定 患者入院后7天作病情评判。好转:患者神经系统症状改善。稳定:患者神经系统症状无恶化表现,无严重并发症。恶化:神经系统症状加重或出现严重并发症、多器官功能衰竭。死亡:剔除24小时内死亡病例。对好转和稳定的病例认为抢救成功,对恶化和死亡的患者判为抢救失败。
　　1.4 结果 见表2。抢救成功率Ⅰ组明显高于Ⅱ组、(2=14.7、P180mmHg)患者的预后较差,病死率增加。最新的美国心脏病协会指南指出，脑出血缺乏一个血压的特定值，尤其是急性脑出血，只是认为收缩压超过200mmHg或平均动脉压超过150mmHg时应该积极控制血压[3]。本组资料表明,适当调控高血压性脑出血早期高血压能明显提高该病抢救成功率,降低早期病死率。笔者认为,在调控早期高血压时还应重视以下两点:1)应根据血肿量大小不同采用不同的血压维持脑灌注,血肿量越大、脑水肿越重,则颅内压越高,需要较高的平均动脉压维持脑灌注压。2)应了解早期血压增高的原因,是导致脑出血的骤升血压的持续状态,还是由于机体代偿机制所致的血压增高。如是前者应积极处理,后者则降压宜谨慎。脑出血患者经积极脱水降颅压处理,如血压缓慢下降,则考虑为机体代偿机制所致。如血肿量小而血压显著增高,则考虑为骤升血压的持续状态。高血压性脑出血早期高血压调控,公认的原则是慎重、适度。结合文献报告我们体会:1)把血肿量的大小作为血压调控的参考。血肿量180mmHg、舒张压>110mmHg,血肿量>30ml者、收缩压>200mmHg、舒张压>110mmHg,通过脱水降颅压等治疗,血压持续不降,应给予降血压药物治疗。同时应对患者发病后的精神紧张、持续疼痛、躁动、睡眠障碍等可加重高血压的因素积极处理。2)降压速度不能过快,幅度不能过大。血肿量30ml者,24小时血压逐渐控制在170-190mmHg、48-72小时控制在150-170mmHg。有研究表明[1],头24小时使平均血压降低约10%-20%为宜。3)结合掌握血压逐渐降至并维持在比病人发病前的基础血压高10-20mmHg水平。4)合理选择降压药物。大部分病人经肌注硫酸镁能达到降压效果;无效者,可选用硝普钠静脉泵入。硝普钠具有起效快半、衰期短,极易计量的优点,理论上可增高颅内压,然而临床应用方面未出现潜在的不良反应。临床实践表明，在脑出血的预防和治疗中，血压调控是非常重要的有效手段，应引起足够的重视[4]。血压满意控制后,对意识清醒能口服者,最好选用长效降压药物,以免24小时血压波动过大。选用口服降压药物应遵循个体化原则,避免降压过度。
　　参考文献
　　[1] 张龙友.急性脑出血患者的血压控制[J].中国临床医生,2008,36(9):13-15.
　　[2] 郭秀玲,刘丽燕.脑卒中急性期的血压调控[J].工企医刊,2006,19(5):70.
　　[3] 赵宁军,李维根,耿德勤.急性出血和缺血性脑卒中高血压控制的研究进展[J].中国临床神经科学,2011,19(4):411.
　　[4] 李宏斌.高血压脑出血的围术期处理[J].中国医药导报,2010,7(25):144-145.