烟草专卖零售许可证新办申请表
来源：五年级 发布时间：2020-09-06 点击：
烟草专卖零售许可证新办申请表 申请人基本情况 企业名称(字号)
照片 经 营 场 所 地 址
仓 储 地 址
邮政编码
法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ）
身份证号
经 济 性 质
国有
集体
股份制（合作）
有限责任公司
股份有限公司
个人独资企业
合伙企业
个体工商户
经 营 业 态
食杂店
便利店
超市
商场
烟酒店
娱乐服务类
其他类 特 殊 群 体
残疾人
五保户
退伍军人
下岗失业人员
军烈属
特困户
普通高校应届毕业生
其他情况 经 营 场 所 权 属
自有 租赁
租期从
年
月
日至
年
月
日 营 业 执 照 号
营 业 执 照 有 效 期
联 系 人
联 系 电 话
供 货 电 话
供 货 备 用 电 话
原 许 可 证 号
原 零 售 户 代 码
是 否 连 锁
是 否 进货方式
分店进货，单独结算
分店进货，总店结算 是 否 总 店
是 否 申请事项 申请许可证样式
烟草专卖零售许可证
烟草专卖零售许可证（个体）
申 请 许 可 范 围 卷烟、雪茄烟的零售 申 请 材 料 目 录
申请人 本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等行为，愿承担由此引起的一切法律责任。
（印章）
年
月
日 所属法人企业
（印章）
年
月
日
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