瘦脸针注射后口角歪斜 肉毒毒素注射治疗单侧口角歪斜

　　[摘要]目的：探讨单侧口角歪斜的一种新的治疗方法－A型肉毒毒素注射。方法：自2003年起笔者应用A型肉毒毒素注射健侧降下唇肌群，治疗面神经下颌缘支瘫痪造成的单侧口角歪斜20例。结果：20例患者注射治疗后均出现明显的口角歪斜改善，至治疗完毕，未出现任何并发症。结论：对单侧口角偏斜的患者行肉毒毒素注射治疗安全、有效。
　　[关键词]口角歪斜；A型肉毒毒素；面神经下颌缘支瘫痪
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）01-0004-02
　　
　　Injection of Botulinum Toxin Type A to treat the half distortion of commissure
　　ZHANG Han,YANG Ming-yong,LI Bin-bin,HOU Dian-ju,CHEN Wei-wei,LI Sen-kai
　　(The 14th Department of Plastic Surgery Hospital, CAMS and PUMC,Beijing,100144,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate a new treatment to the half distortion of commissure.MethodsSince 2003, there have been 20 cases of using Botulinum Toxin Type A to inject uninjured side of muscle group of depressor labii inferioris,in order to treat the half distortion of commissure caused by paralysis of marginal mandibular branch of cranial nerve.ResultsBoth the 20 patients saw the distortion largely alleviated, without any complications until the end of the treatment.ConclusionToxin Type A can be promoted as a safe and fairly effective treatment to the half distortion of commissure.
　　Key words:distortion of commissure;Botulinum Toxin Type A; paralysis of marginal mandibular branch of cranial nerve
　　
　　 口角歪斜是由面部肌肉运动异常引起的。病因几乎均为面神经麻痹，又称面瘫。其中小部分人可自愈，但绝大部分人因不及时治疗或治疗方法不当等原因没有康复，给患者及家庭带来身体上的痛苦和经济上的损失。它严重威胁了人们的身体健康，给患者身心带来极大的痛苦。我院门诊接受治疗的20例患者均属于面神经下颌缘支瘫痪造成的单侧口角歪斜，自2003年以来，在我院接受了4～8次的A型肉毒毒素注射治疗，取得良好的效果。
　　
　　1临床资料
　　临床症状为口角歪斜患者20例，年龄16～52岁。诊断均为单侧面神经下颌缘支瘫痪，包括先天性面瘫及全面瘫手术后遗留等的口角歪斜患者。
　　1.1典型病例：男，16岁。自出生即发现口角向右下侧歪斜，微笑、张口，呲牙时口角歪斜更加明显，随生长发育症状无明显加重，至我院门诊治疗前未接受任何治疗，为美观及功能原因求治。整形外科情况：患者口角向右侧歪斜，呲牙、张口及微笑时更明显。其余面部肌群运动无异常。诊断：面神经左下颌缘支瘫痪。
　　1.2 治疗方法：2008年2月，该患者第一次使用A型肉毒毒素(衡力，兰州生物制品研究所研制的冻干结晶毒素，100U/支)((97)卫药准字(兰)$201号)用0.9%生理盐水2ml稀释成5U/0.1ml。稀释时应动作缓慢、轻柔，现配现用。使用和操作过程中尽可能保持低温环境，以减少A型肉毒毒素生物学活性的损失[1]。然后用lml皮试注射器，进行健侧口角部位注射。每点注射A型肉毒毒素3.5U。深度为0.3cm～O.5cm，深达肌层，各点剂量累计，总量50U。注射前美蓝标记点位，并用碘酒固定，注射后酒精擦拭干净，干棉球加压。注射部位一般选择12～16点，均在降下唇肌群体表投影区，共注射12～18个位点，注射结束后观察30min，无特殊反应离院。
　　每隔半年来我院注射一次，每点注射3～5U，注射总剂量从30～60U，共注射6次。
　　
　　2结果
　　2.1 临床疗效：20例患者自2003年起至2010年，分别注射治疗4～8次。均出现明显的口角歪斜改善，患者满意。其中15例在静态观察下几乎看不出患者有面部表情异常；5例患者静态下只有轻微歪斜；20例患者在特殊动作下表情均有明显改善。
　　2.2 不良反映：20例患者7年来未出现任何与注射A型肉毒毒素相关的并发症。未发生全身及中枢神经系统不良反应和过敏反应。
　　
　　3讨论
　　口角歪斜是由面部肌肉运动异常引起的。病因几乎均为面神经麻痹，亦名面瘫，为一种常见的疾病。因为在颅骨面神经管内有一段极长而弯曲的行程，所以它发生麻痹的机会，在临床上要比身体中任何一条其他运动神经多很多。面神经麻痹不但会造成一个病人生理上的缺陷，如口歪、闭眼不全等功能上的破坏，还可以因为面容的改观，使患者心理上造成巨大的压力。
　　面瘫的临床表现主要有：病变时表情肌瘫痪，口角下垂且向健侧歪斜，流泪或流涎，鼻唇沟变浅、消失或加深，或眼裂增大，额纹消失，或不能皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨等。本病常因受凉、过劳、精神紧张、心情抑郁而诱发。治疗不当或延误，可后遗麻痹、面肌痉挛等。
　　面神经分5支，实际是到5个部位，其行径和支配肌肉的情况如下[2]：①颞支；②颧支；③颊支；④下颌缘支；⑤颈支。其中下颌缘支从腮腺的下前缘出现，98%的下颌缘支在面后静脉表面越过，2%穿行于静脉的深面，下颌缘支紧靠静脉的表面，因此，面后静脉是寻找下颌缘支的一个标志。当下颌缘支继续前行时，多在面前静脉通过。下颌缘支支配降下唇肌群，即下唇方肌和三角肌等。下颌缘支可与下颌神经的颊神经、面神经的颊支及颈支相交通。
　　面部表情肌一般起于骨或筋膜，止于皮肤，收缩时可牵拉皮肤，使面部呈现出各种表情。主要分布于眼、鼻、口等裂孔周围。表情肌中肌纤维呈环状排列者，具有闭锁裂孔的作用；呈放射状排列者，则具有开大裂孔的作用。表情肌全部由面神经支配，如面神经受损，即可引起面瘫，使面部表情发生很大的变化。如图4。
　　犬齿肌(口角提肌)为深层肌，位于上唇方肌颧骨头的下方。此肌，起自犬齿窝，集中止于口角皮肤，部分同三角肌结合。犬齿肌收缩时，能上提口角，可视为三角肌的拮抗肌，三角肌也称为“口角降肌”，位于口角下侧，成三角形状皮肌。此肌起于下颌骨下缘，止于口角皮肤，部分移行于犬齿肌和上唇口轮匝肌，也可视为犬齿肌的拮抗肌。三角肌收缩时，能拉口角向下。下唇方肌收缩时，能拉下唇下降，致使鼻唇沟拉长。一般呲牙等动作，可使下唇方肌，三角肌产生肌紧张。所以当患侧面神经下颌缘支瘫痪时，患侧下唇方肌和三角肌麻痹，健侧下唇方肌和三角肌收缩，故口角会向健侧斜下方歪斜。临床上常见的是先天性下颌缘支瘫痪造成的单侧口角歪斜以及全面瘫治疗遗留的口角歪斜等，目前尚无好方法治疗。
　　A型肉毒毒素是革兰氏阳性梭状芽胞杆菌在繁殖过程中产生的是一种嗜神经外毒素，局部注射后，迅速作用于外周神经末梢神经肌肉接头处突触前膜，抑制细胞外钙内流，使钙通道介导的乙酰胆碱量释放减少，从而使肌肉松弛、麻痹[3]。我们注射A型肉毒毒素（衡力）的目的是使健侧降下唇肌群丧失牵拉力，从而使左右肌肉力量平衡，到达满意的外观。A型肉毒毒素这种作用持续3～6个月，随着神经末梢的芽生和运动终板形成新的功能连接，神经传导和肌肉活动得以逐步恢复，因此希望每隔3～6月注射一次以维持疗效。选择时机为药效逐渐消失，口角歪斜症状再次加重时，每次注射剂量30～60U较为合适。我们期望在多次重复注射中，造成肌肉的废用性萎缩，已达到长期维持的效果。
　　高卫国等[4]曾采用改变下唇方肌附着点治疗下唇偏斜。国内外也有不少关于A型肉毒素注射治疗面肌及眼睑痉挛的报导[5]。但是关于单侧口角歪斜使用A型肉毒毒素注射降下唇肌群，且持续时间达数年以上者还很少。我院20例患者第一次注射后，效果均非常明显，为保证A型肉毒毒素治疗的疗效，我们嘱患者每隔半年来我院门诊注射一次，直至2010年，所有患者均自觉效果明显，部分不需要继续治疗。最终，20例患者的静态与动态外观改善效果显著。
　　虽然我们的治疗没有完全改善患者在微笑，呲牙等动作时的口角歪斜，但是我们的治疗基本到达了使患者满意的程度，且属于微创操作，治疗安全有效。我们的治疗已进行7年时间，但是我们仍期待更长时间的随访已明确单侧口角歪斜使用A型肉毒毒素注射的远期效果。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Klein AW.Complications and adverse reactions with the use of botulinum toxin[M].Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery,Volume 20,Issue 2,2001:109-120.
　　[2]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社,1999:806-809.
　　[3]Hambleton P.Clostridium botulinum toxins: a general review of involvement in disease,structure, mode of action and preparation for clinical use[J]. J Neurol, 1992,239(1):16-20.
　　[4]高卫国,李雪松.改变下唇方肌附着点治疗下唇偏斜[J]. 中国修复重建外科杂志,1988(2):14-15.
　　[5]庄伟华,彭玉,张其梅,等.A型肉毒毒素多点注射治疗面肌及眼睑痉挛的临床分析[J]. Proceed ClinMed,2010,19(1):54-56.
　　
　　[收稿日期]2010-09-10[修回日期]2010-12-21
　　编辑/张惠娟