难愈性创面【难愈性创面的外科治疗】

　　[摘要]目的：总结修复难愈性创面的治疗经验。方法：2003年1月～2007年12月，采用不同的修复方法治疗67例难愈性创面，对其临床治疗与随访资料进行分析总结。结果：除2例胫骨凿孔、培养肉芽组织后植皮完全坏死外，板障层移植皮片与短管状骨面植皮片、皮瓣100%成活，伤口Ⅰ期愈合；对于存在数月至数年的糖尿病足、下肢静脉曲张后溃疡的患者，在全身情况维持稳定的同时，应用简易封闭负压治疗技术，创面局部改善后，行皮瓣或皮片移植术，皮瓣、皮片成活良好。经术后2～12月随访，创面愈合良好，功能恢复满意。结论：短管状骨骨髓面或板障层植皮、多种皮瓣以及封闭负压引流技术综合运用可较好治疗难愈性创面。
　　[关键词]难愈性创面；创面修复；封闭负压引流技术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）10-1444-03
　　
　　Surgical treatment of unhealing wound
　　ZHANG Xian-ying，LIU Yi，ZHANG Xu-sheng，ZHANG Bin，ZHANG Cheng，LI Yu-huan，YANG Xue-li
　　（Department of Burn and Plastic Surgery, Lanzhou General Hospital, Lanzhou Command, PLA,lanzhou,730050,China）
　　
　　Abstract:ObjectiveTo sum up the experience in repairing wound impaired.Methods From Jan.2003 to Dec.2007, different surgical methods were employed in 67 patients. Their clinical materials and follow-up results were analyzed.ResultsApart from chisel tibia completely necroses (2 cases) on skin grafts of cultivantinggranulation tissue, the survival rates of skin grafts and skin flaps, which skin grafts on the marrow surface or diploic layer or short bone or flat bone, were 100%, and the wounds healed on the first stage. Diabetic ulcer, phlebeurysma ulcer or other unhealing wound were used by vacuum-assisted closure technology under the safe condition from months to years. Under sustaining stability, the skin grafts and skin flaps on cultivantinggranulation tissueby vacuum-assisted closure technology were taken well. The follow-up results from two to twelve months post-operation showed satisfactory wound repairing and functional recovery.Conclusions Skin grafting on the marrow surface or diploic layer or short bone might be used to repair unhealing wound. Several skin flaps and vacuum-assisted closure technology are good methods to repair unhealing wound.
　　Key words: unhealing wound; wound repair; vacuum-assisted closure technology
　　
　　烧创伤、放射性损伤、糖尿病、血管病变等原因造成的皮肤软组织慢性溃疡，在临床治疗中，由于创面周围皮肤软组织条件差，创面难愈，修复困难。我科自2003年1月～2007年12月采用多种治疗方法进行修复，取得了满意的修复效果。
　　
　　1临床资料
　　1.1一般资料： 本组67例，男性49例，女性18例。年龄11～65岁，平均(37.68±0.16)岁。致伤原因：电烧伤16例，深度烧伤19例，糖尿病并发症15例，下肢静脉曲张4例，褥疮4例，冻伤2例，放射性损伤2例，挤压伤2例，贯通伤2例，银屑病伴开放性骨折1例。修复部位：头部5例；上肢24例，包括前臂6例，手部18例26处；胸部4例；腹部1例；股骨大转子部位3例，骶髂关节部位1例；小腿16例20处，足跟部8例，足背部5例7处。创面大小：1.5cm～3.5cm×11.0cm～18.0cm。
　　1.2 修复方法：依据手术部位分别选择全身麻醉、硬膜外麻醉、臂丛麻醉、强化局部浸润麻醉等。
　　1.2.1 凿除骨皮质肉芽创面皮片移植术：对于长管状骨部位创面，创周无正常可利用的皮肤软组织覆盖，而有骨质外露者，于骨皮质表面用电钻钻孔，孔的直径选择转针直径较大者，孔间距离约0.5cm大小，直至骨髓腔明显渗血，待肉芽组织培养后，行中厚皮片移植术。本组尺骨1例，胫骨4例6处应用此种方法。
　　1.2.2 骨髓面皮片移植术或扩张囊置入术：先清除颅骨坏死骨层，用手摇钻密集钻孔，深达板障层，并用咬骨钳咬两孔间颅骨外板的死骨，使板障层平整，可见弥散渗血，待肉芽组织培养后行自体中厚皮片移植；对于有正常头皮部位，可同期放入扩张囊，Ⅱ期行头皮扩张带毛发皮瓣转移术。本组3例行板障层植皮，2例行板障层植皮或扩张囊置入术。对于多个指骨外露的患者，无可利用的皮瓣时，应用骨凿凿除指骨皮质，髓腔弥散点状出血，将中厚皮片制成筛状，移植修复。本组食指2例3处，中指3例，环指1例2处，小指2例3处采用此方法治疗。
　　1.2.3 封闭负压治疗技术+皮瓣或中厚皮片移植术：糖尿病患者足部溃疡、下肢静脉曲张溃疡创面、深度烧伤残留创面等，不适于行皮瓣覆盖者，采用负压治疗技术，即在创面一端安放引流导管并连接床旁中心负压吸引装置，用粘贴手术巾（江西3L医用制品集团有限公司生产）封闭，使创面成为密闭的负压环境。每日更换导管。根据创面的深度进行压力调节，创面深至皮下组织者，压力调至-30mmHg～-40mmHg，位于肌肉组织层，压力调至-60mmHg～-80mmHg，每天基本持续24h治疗不中断。引流7～14天后，坏死组织完全清除，肉芽组织新鲜后，行中厚皮片或皮瓣移植。本组利用此负压引流装置治疗15例，其中糖尿病足5例，下肢静脉曲张溃疡创面2例，深度烧伤残留创面5例，挤压伤1例，贯通伤1例。
　　1.2.4皮瓣转移术+中厚皮片移植术：对于创周有正常组织者，则根据创面大小、深度、分别选用腹部联合皮瓣修复手部6个，足背动脉岛状皮瓣 3个，腓肠神经营养血管皮瓣1个，局部皮瓣8个，臀大肌肌皮瓣2个、腰骶皮瓣1个、股后筋膜皮瓣 2个，修复手部创面6例9处、胫骨外露4例5处，股骨大转子部位、骶髂关节部位褥疮4例。
　　
　　2结果
　　本组67例，创面经上述4种不同的治疗方式修复后，所移植的皮片中，除胫骨凿孔，培养肉芽组织后植皮（2例）完全坏死，经再次清创后，植皮成活外，板障层移植皮片与短管状骨面植皮片、皮瓣100%成活，伤口Ⅰ期愈合；对于存在数月至数年的糖尿病足、下肢静脉曲张后溃疡，全身情况维持稳定的同时，应用简易封闭负压治疗技术，创面局部改善后，行皮瓣或皮片移植术，皮瓣、皮片成活良好。经术后2～12月随访，创面愈合良好，功能恢复满意。
　　
　　3讨论
　　难愈性创面的特点与修复难点就在于创面局部缺乏良好的血液供应，新生血管缺乏，周围组织长期反复炎症刺激，造成纤维组织增生，瘢痕组织形成，皮肤和皮下组织萎缩变薄。骨、软骨及关节�露，死骨、死腔存在，骨质反复炎性增生，骨痂缺血硬化，可能导致创面难愈或不愈[1-2]。在选择创面修复方法时，需综合考虑患者的全身情况、局部条件和经济状况，根据不同原因所致创面难愈的特点，选择手术方式与时机。对于本组67例81处创面，分别采用4种不同的手术方式修复，79处创面获得Ⅰ期修复。
　　3.1 皮瓣转移术是修复此类创面效果较好的治疗方法。但要求创面周围有正常的皮肤软组织。本组分别选择轴型、局部皮瓣修复创面23例，均获得满意效果。其中1例银屑病22年患者，由于外伤致右侧胫、腓骨下端骨折，行胫、腓骨钢钉固定术后，胫骨、钢板�露，周围均为瘢痕组织覆盖，仅有足背部皮肤未见瘢痕，同时选用足背动脉岛状皮瓣转移修复裸露的胫骨，术中见足背动脉搏动较弱，切取的皮瓣较正常者缺乏弹性，术中皮瓣远端毛细血管反应尚可。术后常规观察皮瓣颜色、温度、毛细血管反应等均未见明显异常，皮瓣成活。银屑病真皮下血管呈扩张状态，真皮有水肿，血管周围炎性细胞浸润，但由于皮下筋膜层完整，轴型血管未受累。由此提出，银屑病患者的皮瓣血供来源可能为轴型血管+筋膜层血管。轴型皮瓣+筋膜皮瓣可作为银屑病皮肤的皮瓣术式选择。
　　3.2 对于褥疮患者，主要包括两个治疗阶段：全身支持治疗，肠道内营养和肠道外营养，保证每例患者每天的热量供应为2300～2500kcal、纠正水电解质紊乱、间断成分输血、输注人血白蛋白，纠正贫血和低蛋白血症，待全身情况改善，应尽早手术治疗。切除创面周边的瘢痕组织，创基及潜行腔隙中存在的坏死筋膜、肌肉组织、假性滑液囊、死骨，本组病例选用臀大肌肌皮瓣、腰骶皮瓣、股后筋膜皮瓣修复创面，注意皮瓣下放置硅胶管接负压装置，维持负压吸引，待5～7天后无引流液后，拔管。本组无1例选择中厚皮片移植，创面均Ⅰ期愈合。2例术后6个月随访，均未见复发。
　　3.3 封闭负压治疗技术+中厚皮片移植术，是近几年提出的一种治疗手段，在临床上得到广泛应用。封闭负压治疗技术可引流创面的渗出液，减少细菌存活繁殖的培养基，增强创面的抗感染能力，使细菌数降低，快速启动肉芽组织生成[3]后，植入中厚皮片，缩短创面愈合时间。
　　我们对此项技术进行改进并简化：①装置的改进：应用医院床旁中心负压系统，此种装置易于操作，不需要复杂仪器、设备，对于中、小型医院均可使用，减少了较昂贵的使用费用；②根据创面的深度不同进行压力调节，较文献报道[4]压力均减少-40mmHg～-45mmHg；因为负压太大，可造成组织的损伤，可能引起创面范围内和邻近组织的局部血液灌注不良，而低负压不容易引起创面出血；③每天基本持续24h治疗不中断，如果患者能够行动，短时间可断开负压装置，如去洗手间。本组5例糖尿病溃疡、2例小腿静脉曲张溃疡创面，均采用压力为-30mmHg～-40mmHg，2例深度烧伤、4例电烧伤、1例挤压伤、1例贯通伤采用压力为-60mmHg～-80mmHg，持续吸引48h后坏死组织逐渐脱落或被液化清除，7天后可见肉芽组织增生，易出血。引流2周后，可见肉芽组织生长活跃，切口边缘皮肤向内收敛，组织韧性增强，为进一步皮片移植修复创造良好基础，达到了功能和外观的整形修复。
　　3.4 骨髓面皮片移植术为创周缺乏正常皮肤组织的骨外露者，提供可行的治疗方法。我们应用皮片移植修复手指深度烧伤骨与关节外露创面技术[5]，修复长、短管状骨外露创面及颅骨髓面，本组2例因冻伤致手指指骨外露，凿除骨皮质后，稀疏的髓腔外露，直接植入皮片，皮片全部成活；在头皮部位，应用皮瓣扩张技术在修复创面的同时，达到防止秃发畸形的目的。本组2例均由于长管状骨外露，1例近髓腔的骨皮质层无肉芽形成，1例肉芽组织稀疏，皮片未成活。由此可见，长管状骨外露创面早期不能采用皮片移植术修复。
　　综上所述，根据不同原因所致创面难愈的特点，不同的部位以及创面周边的具体情况，制定合理的治疗方案，采取有效的手术方式，是取得创面有效修复的关键。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]Jain RK. Molecular regulation of vessel maturation[J]. Nat Med, 2003, 9(6):685-693.
　　[3]李金清，陈绍宗，李望舟，等.封闭负压引流技术对猪皮肤组织爆炸伤感染创面的疗效[J].中华烧伤杂志，2008，24（1）：13-17.
　　[4]John Kam Kit Tse, Richard M C. 美国负压创面治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，2005：42.
　　[5]刘 毅，张绪生，张诚,等.Ⅳ度烧伤骨外露创面的修复[J].西北国防医学杂志,2005,26（6）:401-402.
　　
　　[收稿日期]2008-07-21[修回日期]2008-10-08
　　编辑/张惠娟