【应用带薄层肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣及ＯＳＴＥＯＳＥＴ(R)Ｔ治疗胫骨骨折术后感染并骨外露】腓肠神经营养血管

　　[摘要]目的：初步总结应用带薄层肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣及OSTEOSET T治疗胫骨骨折术后感染并骨外露的效果。方法：本组11例，男9例，女2例。年龄22～51岁，平均39岁。左侧7例，右侧4例。为开放性骨折，均存在较大面积骨外露(10～18cm2，平均12cm2)。合并骨缺损6例。手术时彻底清除病灶组织并取出内固定物，局部植入OSTEOSET T颗粒，切取逆行或顺行带薄层肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣覆盖骨外露区。结果：本组11例均获随访，随访3～12个月，平均9个月。所有肌筋膜皮瓣均成活，无皮缘坏死，所有感染均治愈。4例切口Ⅰ期愈合，7例术后局部渗液2～6周，细菌培养无菌生长，均经局部换药后愈合。6例合并骨缺损者5例不需Ⅱ期植骨，1例经Ⅱ期植骨后修复。结论：应用带薄层肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣及治疗胫骨骨折术后感染并骨外露，可以获得比较理想的疗效。
　　[关键词]皮瓣；OSTEOSET T；胫骨骨折；感染；骨外露
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）10-1424-03
　　
　　Treament of bone infection and exposure in tibial fracture after operation withneuroadipofascial pedicled based suralnerve island myofascialcutaneous flap and OSTEOSETT
　　XIE Wei-ning,YANG Ying-nian,WU Zu-jun
　　(Department of Osteopathy and Bone tumour，Yulin Orthopedics Hospital,Yulin 537000,Guangxi,China)
　　Abstract:ObjectiveTo discuss the curative effect of neuroadipofascial pedicled based suralnerve island myofascialcutaneous flap and OSTEOSETT on patients with bone infection and exposure in tibial fractur.MethodsFrom June 2005 to September 2007, 11 patients (6 cases with bone defect) with bone infection and exposure in tibial fracture were operated. All cases were open facture and with biggish area bone exposure(10～18cm2，average 12 cm2). All cases were treated by neuroadipofascial pedicled based suralnerve island myofascialcutaneous flap and OSTEOSETT after the surgery. ResultsAll the 11 cases were followed up for 3 to 12 months(average 9 months). Four cases were healing by first intention, and 7 cases were healing by second intention. One of the 6 cases with bone defect was healing by second bone graft, five of the 6 case were healing without second bone graft.ConclusionsTreament of bone infection and exposure in tibial fracture with neuroadipofascial pedicled based suralnerve island myofascialcutaneous flap and OSTEOSETTis a perfect technique.
　　Key words: flap; OSTEOSETT; tibial fracture; infection; bone exposure
　　
　　胫骨骨折术后感染并骨外露是骨科常遇到的棘手问题。如何同时取得良好的软组织覆盖和长效的局部抗感染能力是骨科医师努力研究的方向。笔者2005年6月～2007年9月应用带薄层肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣及OSTEOSET T治疗胫骨骨折术后感染并骨外露，取得良好效果，报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料：本组11例，其中男9例，女2例；年龄22～51岁，平均39岁；左侧7例，右侧4例；致伤原因：交通伤8例，重物压伤1例，高处坠落伤1例，爆炸伤1例；损伤部位：上段损伤3例，中段损伤5例，下段损伤3例；合并骨缺损6例；均为开放性骨折，存在较大面积骨外露(10～18cm2，平均12cm2)。病程：3个月到5年，平均1.5年。肌筋膜皮瓣及OSTEOSET T植入治疗前的治疗方式：7例在清创后即行钢板内固定，4例为清创伤口愈合后行切开复位钢板内固定；所有患者在内固定术后经0～3次病灶清除术，其中0次者6例，1次者2例，2次者2例，3次者1例；接受病灶清除术者均已经在首次病灶清除术时取出内固定。所有病例均行细菌培养，金黄色葡萄球菌2例，大肠埃希菌2例，克氏微球菌2例，阴沟肠杆菌1例；对妥布霉素敏感3例，耐药4例；细菌培养阴性4例。
　　1.2 方法：术前根据细菌培养结果或临床经验静脉应用抗生素7～10天。手术时取出原内固定物，彻底清除病灶组织，局部植入OSTEOSET T颗粒，根据骨外露的具体部位切取逆行或顺行带薄层肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣覆盖骨外露区，皮瓣下放置负压引流，供区缺损适当缩小创面, 切取中厚皮片移植。根据骨折稳定情况使用外固定支架或石膏外固定。术后常规静脉应用敏感抗生素2周，2周后即使局部有渗液也不再静脉使用抗生素。
　　1.2.3 典型病例：某男，33岁，因车祸致伤左小腿骨折术后并骨外露3个月入住我科治疗，查体：患者左胫骨中上段骨折骨外露，有螺钉内固定并外露，有外固定支架固定，胫前有一16cm×8cm创面。术中清创后切取逆行带薄层肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣，病灶区植入OSTEOSET T颗粒，皮瓣覆盖，供区用中厚皮片覆盖并打包包扎。保留外固定支架。术后皮瓣皮片完全愈合。见图1～图6。
　　
　　2结果
　　本组11例均获随访，随访3～12个月，平均9个月；所有肌筋膜皮瓣均成活，无皮缘坏死； 4例切口Ⅰ期愈合，7例术后局部渗液2～6周，细菌培养无菌生长，均经局部换药后愈合；所有感染均治愈；6例合并骨缺损者5例不需Ⅱ期植骨，1例经Ⅱ期植骨后修复。
　　
　　3讨论
　　自1992 年Masquelet等[1]和1994 年Hasegawa等[2]报道远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣修复小腿下1/3 和足踝创面的成功经验，该皮瓣以其突出的优点，获得了广泛的临床应用。但筋膜组织的代谢率不如肌肉组织高，筋膜皮瓣的抗感染能力不及肌皮瓣强。为了使该血供系统更加适用于伴有骨髓炎感染或较大死腔的深部创面，2001 年Le Fourn 等[3]通过解剖学研究，发现深层的腓肠肌血管与腓肠神经营养血管轴之间亦有交通吻合，成功地切取带肌肉的远端蒂腓肠肌筋膜皮瓣，充分利用了肌肉代谢率高、抗感染能力强的优点。张发惠等[4]研究证实：腓动脉肌间隔穿支有6～10 支, 外径0.5～1.6mm, 最远的动脉穿支距外踝上（1.0±1.3）cm,外径（0.6±0.2）mm。穿支分出骨膜动脉、肌支、营养腓骨和比目鱼肌外侧半。穿支穿过深筋膜时, 发出深筋膜支、皮支、皮神经浅静脉血管, 构成腓肠神经-小隐静脉营养血管链。腓肠外侧动脉发出2～5支,外径0.2～1.2mm 肌皮穿支, 营养腓肠肌外侧头及相应区域皮肤。并认为腓肠神经- 小隐静脉营养血管与肌、骨、皮营养血管同源, 可形成以腓动脉的肌间隔动脉终末穿支远端蒂复合瓣。许令余等[5]应用改进的带薄层肌肉的腓肠神经营养血管逆、顺行岛状皮瓣对小腿骨外露感染及慢性骨髓炎等病例进行充填覆盖修复,临床应用9 例, 获得满意效果。
　　我们在应该过程中体会到该皮瓣有如下优缺点：优点：①带蒂转移，不需显微外科技术吻合血管，操作简单，容易开展，便于各级医院开展，容易普及；②在同一肢体手术，解剖层次浅，手术一次完成，耗时短，减少手术并发症；③不牺牲肢体主要血管，对伤肢血供破坏少，适应证较带主干动脉的逆行岛状皮瓣更广，无需Allen 试验；④皮瓣供区和蒂部形成范围宽大，可以满足大部分小腿和足踝部创伤缺损修复的需要；⑤肌皮瓣血管构筑较完整、血运更丰富，代谢率高给局部带来充足的氧分、抗感染力增强，局部感染更容易控制，骨折更容易愈合；⑥属局部区域性皮瓣，转移的组织与受区相近，适应性好；⑦属于生理性皮瓣，成活可靠；⑧带有皮神经,在受区进行吻合可恢复保护性感觉功能；⑨不固定肢体，病人痛苦少，利于早期活动和功能康复。缺点主要有：①由于全部或部分腓肠神经近端切断，会导致小腿下段或足背外侧部小区域感觉障碍；②部分皮瓣术后肿胀显著，有一定的坏死率，主要与设计其皮瓣内的静脉回流有关[6-7]，须加注意；③牺牲一条主要回流静脉；④供区不美观,皮瓣切取较大需植皮覆盖时,影响小腿美观；
　　OSTEOSET T[8]是一种独特的医用可降解硫酸钙骨移植替代品，其中含有4%的妥布霉素，特别适用于预防和治疗感染。该产品在新骨形成过程中逐渐爬行替代而起到骨传导支架的作用，同时以一定速率释放妥布霉素。妥布霉素只释放于损伤部位，在保持缺损区治疗水平含量的同时维持全身低浓度抗菌素水平，从而既保证了新骨在缺损区的形成，又消除了潜在的系统性副作用。OSTEOSET T颗粒可以提供患者自己骨细胞生长的一个生物框架。伴随着新骨形成 (平均4～8周)，这些颗粒以一定的速率吸收。OSTEOSET T的加工程序和仔细选择的基质形成一种特殊尺寸和形状的单晶体结构 ,其吸收率与新骨形成率一致。没有健康骨和骨膜 ,硫酸钙不能刺激骨诱导。OSTEOSET T最显著的优点是与新生骨生长率相一致的自然吸收率 ,伴随着OSTEOSET T颗粒的吸收 ,新生骨重新塑形 ,恢复解剖特性的结构特性。范存义等[9]应用负载妥布霉素的硫酸钙（OSTEOSET T）治疗慢性骨髓炎及合并骨缺损中观察到部分病例有骨再生、新骨形成的现象。本组6例合并骨缺损者5例不需Ⅱ期植骨，1例需Ⅱ期植骨后修复，而该患者病灶区骨质硬化明显，骨膜缺失，局部血供差，硫酸钙的骨诱导作用不能获得充分激活是其主要原因。
　　我们应用带薄层肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣及OSTEOSET T治疗胫骨骨折术后感染并骨外露，使创面获得良好覆盖的同时局部具备较好的抗感染能力，实现了Ⅰ期抗感染和填补骨缺损，部分病人不需Ⅱ期植骨，缩短了疗程，减少患者负担，不失为治疗该类患者的理想方法。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve: anatomic study and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg，1992，89(6)：1115-1121.
　　[2]Hasegawa M,Torii S,Katoh H,et al.The distally based superficial sural artery flap [J].Plast Reconstr Surg,1994,93(5):1012-1020.
　　[3]Le Fourn B,Caye N,Pannier M. Distally based sural fasciomuscular flap:anatomic study and application for filling leg or foot defects [J].Plast Reconstr Surg,2001,107（1）:67-72.
　　[4]张发惠,郑和平,宋一平,等. 腓肠神经-小隐静脉营养血管远端蒂复合瓣的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2005,23(4):357-360.
　　[5]许令余，宁金龙，李小静，等. 带薄层肌肉的腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用[J]. 组织工程与重建外科杂志，2007，3(2)：80~82.
　　[6]张世民,刘大雄,张连生,等.远端蒂皮瓣的血液特征及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，1998,16（2）：103－106.
　　[7]康 安,熊明根,张世明.远端蒂皮瓣的静脉回流[J].中国临床解剖学杂志，2001,19(2):188-190.
　　[8]宁志杰. 奥斯汀- 骨移植替代物[J].中国矫形外科杂志，2000,7(6):593-594.
　　[9]范存义,汤林祥,吴文革,等.负载妥布霉素的硫酸钙治疗慢性骨髓炎及合并骨缺损的疗效评价[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(10):954-956.
　　
　　[收稿日期]2008-06-21[修回日期]2008-09-25
　　编辑/张惠娟