流感患者应用抗生素属于【整形外科医院住院患者预防性应用抗生素相关数据分析】

　　［摘要］目的：研究整形外科围手术期预防性应用抗生素的合理性。方法：抽取1989～2003年我院住院患者病历48 958份，男26 575例，女22 383例，平均住院时间12.32天。分析评价我院整形外科患者围手术期预防性抗生素应用的合理性。结果：全组有46 611例预防性应用抗生素，占住院患者总人数的 95.21%。主要的药物种类为头孢菌素类、青霉素类和氨基糖苷类、甲硝唑等。联合用药占6 352人次，占抗生素使用总人数13.62%。发生医院感染的359例次，占住院总数的4.79%。术后预防性使用抗生素的有39 982人，占预防性应用抗生素总人数的 85.78%。结论：医院应制订整形外科围手术期预防性抗生素使用规范来指导临床合理使用抗生素，建立抗生素应用微机管理监测系统，加大管理监控力度，使抗生素管理规范化、系统化。
　　［关键词］整形外科；围手术期；预防性；抗生素
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2007）11-1581-02
　　
　　Analysis of Relevant Factors of Prevention of Antimicrobial Prophylaxis in in-Patients in Plastic Hospital
　　LI Ge-hong,SUN Bao-yan,LI Shao-ying,HUANG Jin-jing
　　(Plastic Surgery Hospital, PUMC,Beijing 100041,China)
　　
　　Abstract：ObjectiveTo analyze the rationality in antimicrobial prophylaxis in patients during perioperative time in plastic hospital.MethodsFrom 1989 to 2003，48 958 records were at random reviewed,26575 cases male，22383 female. The average time in hospital was 12.32 days. Analysisand research was performed to the rationality in antimicrobial prophylaxis in patients during perioperative time in plastic hospital. ResultsAntimicrobial prophylaxis was applied to 46 611 in the in-patient accounting for 95.21% in total in-patient. The main medicine include cephalosporins, penicillin, aminoglycoside and 2-Methyl-5-nitroimidazole-1-ethanol. Combination drug was used in 6 352 patients accounting for 13.62%. Nosocomial infection happened in 359 cases accounting for 4.79%. Prevention of antimicrobial prophylaxis postoperation was used in 39 982 cases accounting 85.78%. ConclusionTherapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in perioperative time shoud be made to guide the Reasonable use of antibiotics in clinic. Computer management testing system of antimicrobial prophylaxis should be made to increase the strength of management supervision which can make the management ofantimicrobial prophylaxis into rule and system.
　　Key words: plastic surgery; perioerative trentment; prevent diseases; antibiotic
　　
　　在整形外科领域，抗生素的使用范围比较宽泛，围手术期预防性应用抗生素是预防术后感染、增加手术安全性、提高治愈率的有力措施。然而，若不能合理的使用抗生素，不仅造成经济上浪费，还会带来许多不良反应，如造成医院内耐药菌株积聚、细菌或真菌的二重感染、药物毒性或过敏反应等，而增加患者发生医院感染的危险性。为此，笔者对我院1989～2003年住院患者围手术期预防性抗生素的使用情况进行调查，对使用的抗生素种类、使用方法和各科抗生素使用规律进行分析，拟找出适合整形领域中抗生素合理使用的方案，使抗生素的应用更能有效的发挥作用。
　　
　　1材料和方法
　　
　　1.1研究对象：随机抽取本院1989～2003年期间在整形外科医院住院手术且已出院的病例共48958 例，男 26 575例，女22 383例，平均住院时间12.32 天。
　　1.2方法：根据有关规定制定整形外科围手术预防性抗生素应用合理性评价标准，根据标准对住院病例围手术期预防性抗生素使用情况进行分析，并进行合理性评价。其中手术切口按《临床外科学》分类法进行分类；医院感染诊断按《医院感染诊断标准（试行）》全国统一诊断标准；预防性抗生素合理性应用评价参考抗感染药物使用管理及指导原则，结合本院实际制定的使用抗生素管理制度以及预防性抗生素的应用范围等制定《整形外科围手术预防性抗生素应用合理性评价标准》（见表1）。用药适应征：I类切口手术不主张使用抗生素，但下列情况除外：①应用人工血管或其他移植物；②远处有感染灶；③有易患感染的伴随疾病、营养不良、接受激素治疗或全身情况差者；④估计分离组织广泛，手术时间长，局部组织血供不良。II类切口的手术有两种情形也应使用抗生素：①属上述清洁手术需用抗生素的范围；②胃癌手术、大肠或末端回肠手术、小肠手术有肠管供血不良以及有胆管阻塞的胆道手术等。污染与污秽的手术也称为第Ⅲ、Ⅳ类切口应全部预防性应用抗生素，此时预防与治疗没有太大区别，但考虑到抗生素的应用可预防感染的远处播散、预防切口和组织分离面的感染，仍将其列入预防性抗生素使用范畴。
　　
　　
　　2结果
　　
　　2.1一般情况：全组有46 611例预防性应用抗生素，占住院患者总人数的95.21%。主要的药物种类为头孢菌素类氨基糖苷类、甲硝唑等。联合用药占6 352人次，占抗生素使用总人数的13.62%。发生医院感染的359人次，占住院总数的4.79%。术后预防性使用抗生素的有39 982人，占预防性应用抗生素总人数的 85.78%。根据表1所示标准可知，我院预防性应用抗生素多属于经验性用药。用药指征基本合理，使用剂量、给药方法合理。但在给药时机、用药时间、合理选择药物和联合用药的选择上，存在不合理性。没有把握住用药时机，在术前和术中使用人数比例低；术后平均用药时间过长；联合用药存在选药不当，标本送检和药敏监测未受重视。
　　2.2 预防性抗生素使用指征过宽，半数以上的Ⅰ类手术都使用了抗生素，而所有的II类手术也都无一例外的使用了抗生素；而且不同类型切口手术均存在着预防性抗生素使用时机不当的现象，各类手术绝大多数是在术毕回病房后才使用，违背了预防性抗生素的使用原则；在术后使用时间上过长，I类、II类手术的抗生素使用情况与规范相比差距较大。（见表2）
　　
　　2.3调查II类切口手术术后预防性抗生素使用情况显示，联合用药指征过宽，有的甚至超过4种，从药物配伍禁忌和药代动力学方面考虑更显示为滥用。
　　2.4医院感染情况：48 958例病例中，共发生医院感染359 例次，其中，I类切口手术92例次，感染率为 25.63%，Ⅲ类切口手术感染267例次，感染率74.37%。在359例次感染中，标本送检率11.92%。
　　
　　3讨论
　　
　　预防性抗生素要合理选择。理想的围手术期抗生素应具有高效杀菌能力、抗菌谱广、高度的组织渗透力、有效浓度时间长、副作用少及恰当的价格等特点。所以选用高血清蛋白结合力、高组织渗透力、低机体总清除率、半衰期长的抗生素作为长时间手术的预防性用药，可以在一次给药后无需追加，血液与组织中仍有足够的药浓度，这样种类的抗生素是一个不错的选择。半衰期长的预防性用药还有减少副作用发生率的优点，因而对一些预期时间长，术后感染率高的手术应提倡使用。
　　预防性抗生素的给药一般采用静脉途径。我院几乎都采用头孢拉定术前肌注，术后加入9%生理盐水中静滴的方式。目前有观点认为：静脉推注优于静脉滴注。理由是虽然两种方式到达切口的纯净药量相等，当单剂量推注后药物在切口组织中出现的速度快得多，峰浓度要高得多。静脉推注后，切口组织中抗生素浓度即与血液中相等，在以后数小时内，切口组织中浓度比血液中高，并将维持到再给一次剂量时。而静脉滴注抗生素，切口中浓度将在一段时间后才与血液中相等，且以后数小时内始终低于血液中的水平。
　　预防性抗生素使用要把握使用时机，及时术中追加。在临床上，由于各种原因导致手术开始时间无法确定，影响了临床医生正确掌握预防性应用预防性抗生素的使用时机，使其成为预防性抗生素的合理使用中一个较突出的问题。因而有人建议由麻醉医师负责预防性抗生素的给药和术中追加，这也不失为一种好的办法。
　　预防性抗生素的选择和联合使用需改进。我院采取头孢菌素类或氨基糖苷类加甲硝唑的二联用药，使用基本合理。但也存在着一些问题。还有，预防性抗生素用药起点高：第三代头孢菌素使用广泛。众所周知，广泛高效的抗生素容易导致二重感染和其他不良反应，诱导细菌耐药性产生；此外，不合理的选药中有相当一部分病例更换抗生素过于频繁且无依据。这些都是值得注意的问题。在研究中我们发现，预防性抗生素的耐药性监测存在不足，医师对某一时期内医院内耐药菌株的分布不了解，用药存在盲目性。另外，细菌耐药是抗菌药物发挥预防、治疗作用的最大障碍，及时对院内常见细菌的药物敏感性进行调查分析，才能指导临床用药，使抗生素在抗感染中发挥更重要的作用，这也正是医院开展抗生素耐药性动态监测的意义所在。一个医院对某种抗生素用得越多，细菌对其耐药性就越强，故尽快完善药敏监测已迫在眉睫。要提倡术中留取标本送检。许多临床研究表明，在术后切口感染中，内源性感染具有更重要的意义。若能加强术中标本的留取送检，对术后针对性的选用抗生素具有指导意义。
　　本次调查结果显示，我院围手术期预防性抗生素使用有待规范，其中无指征用药，初次给药时机不合理及术后用药时间过长是较突出也急需解决的问题，这与其他医院的报道较为一致。我们拟通过各种形式的宣传和教育，定期举办专题讲座等形式强化临床医师正确、合理使用抗生素的意识，同时，医院加紧制定适合整形专科患者合理使用抗生素的规范，并加强监控与管理使围手术期抗生素的应用更趋合理。
　　
　　[收稿日期]2007-08-10[修回日期]2007-10-24
　　编辑/何志斌