[颧脂肪垫悬吊技术辅以SMAS折叠的中面部除皱术]颧脂肪垫

　　[摘要]目的：出于中面部提升简单化的趋势，介绍一种颧脂肪垫提升和SMAS移位的除皱技术。以期改善颧下区域空虚、鼻唇沟加深等中面部老化的问题。方法：采用一种中面部年轻化方法，行颊部耳前SMAS折叠，同时将下垂的颧脂垫缝线悬吊于耳前筋膜，使老化中面部维持长期的提升效果。结果：2006～2010年，在52例面部除皱术中运用该技术，中面部提升效果维持时间长，恢复期短，无面神经损伤等严重并发症出现。结论：皮下层的安全剥离避免了面神经分支的损伤。颧脂肪垫悬吊技术辅以SMAS折叠术，避免了较长的恢复期和深层剥离可能导致的损伤。这种方法可作为独立的中面部手术在局麻下实施，操作简单、安全、效果持久。
　　[关键词]颧脂肪垫；浅表肌肉腱膜系统；中面部除皱术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）04-0529-03
　　
　　Midface lifting of the suspension of the malar fat pad with SMAS plication
　　ZHANG Zhi-hong1,LI Wen-zhi1,OUYANG Zhong-shi1,WANG Jia-qi2
　　(1.Department of Plastic Surgery and Laser Medcine,Beijing Anzhen Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100029,China; 2.Department of Face and Neck Plastic and Aesthetic Surgery, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100041,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveA trend toward simplification in midface lifting has introduced the technique of suspension of the malar fat pad with SMAS plication. The questions of midfacial aging including hollowing in the submalar area, deepening of the nasolabial crease, can be correctted by this technique.MethodsWe describe an approach to midfacial rejuvenation that combines suture suspension of the ptotic malar fat pad to the preauricular fascia with baccul SMAS placation. Long-lasting improvement of the aging midface is achieved.ResultsThis technique was used in 52 patients between 2006 and 2010, producing effective long-lasting results with limited convalescence and minimal complication rates.ConclusionsSafe dissection in the subcutaneous plane avoids injury to facial nerve branches. Plication of the SMAS with suture suspension of the malar fat pad avoids the prolonged convalescence and other morbidities of deep plane dissections. This approach can be quickly and easily performed under local anesthesia as an isolated midface procedure，and it is a simple and safe procedure with effective long-lasting results.
　　Key words: malar fat pad; SMAS; midface lifting
　　
　　面部美容手术已经成为我们主流文化的一部分，面部除皱术是一项复杂的、多平面的手术，不同的术者采用不同的方法，在分离范围、切口、分离层次上各有不同。核心的SMAS技术[1]使老化得到实质性的矫正，除了中面部的鼻a唇沟。应认识到颧脂肪垫不同于SMAS单独存在，它的下垂与鼻唇沟的老化紧密相关，由此导致技术的改革，包括SMAS手术的同时对颧脂肪垫重新定位。以往多数深层除皱术需要广泛的剥离，虽然术后效果不错，但有可能导致损伤的增加和恢复期的延长。解决该问题需要寻找更小范围的手术方法，本文介绍了一种中面部除皱的简单方法，即行颧脂肪垫缝线悬吊技术同时辅以颊部SMAS折叠术。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料：2006年7月～2010年8月，在52例面部除皱术中，运用颧脂肪垫悬吊技术辅以SMAS折叠术矫正中面部老化。大部分患者同时做了其它面部年轻化手术，如睑成形术和颈部提升术。13位就医者只做了中面部提升术。随访超过1年。
　　1.2 应用解剖：在面中部，SMAS是皮下脂肪层下方，覆盖腮腺、表情肌、面神经分支的一个筋膜层。也是表浅颈部筋膜向面部的延伸，和颞区的颞浅筋膜相续。颧脂垫是一个以鼻唇沟为基底、尖部在颧突的的皮下三角形结构，在前中面部位于SMAS表面，被看作面部脂肪层的一部分[2]（图1A）。它与SMAS层连接疏松，而与皮肤致密相连。颧脂垫内有多重蜂窝样纤维间隔穿行，使其几乎纤维化。颧脂垫使年轻中面部看起来饱满。随着老化，这些纤维隔变得松弛，使颧脂垫向下、内方向下垂，加深鼻唇沟。面神经颧支行走到眶外侧角，也进入眼轮匝肌，颊支深入腮腺筋膜下。
　　1.3 手术方法：颧脂肪垫缝线悬吊技术辅以SMAS折叠术可作为独立的中面部手术，也可同时行其它的面部年轻化手术，包括睑成形术、眉上提术（开放或内镜）和任何颈部年轻化手术。切口的位置取决于所选择的手术范围。如果仅做中面部，按传统面部提升术，可以自颞部发际线后3～4cm作皮肤切口，然后沿耳前、耳垂延伸到耳后沟。皮下广泛分离，在皮下层掀起皮瓣到外眦外侧1cm，口角外侧约2cm。颧脂垫下潜行剥离约1cm，仍维持颧脂垫、外被皮肤和其下SMAS的附着联系 。沿耳轮脚至耳垂，向外上方向间断重叠缝合提升颊部耳前SMAS（图1A、图1B）。然后用外科镊子沿着鼻唇沟中点和颧骨最高点之间的连线，即外上方向提升颧脂垫。估计一下颧脂垫和紧邻的SMAS上提的量，颧脂垫一般可被提升1～2.0cm。以4-0的可吸收线穿过颧脂垫及其包膜，自鼻翼下1cm、鼻翼水平（即外眦垂线与鼻翼上缘水平线交点处）、鼻翼上1cm，分3点斜向外上方向，以适当张力缝合提升悬吊颧脂肪垫至耳前筋膜三针，将颧脂垫重新定位附着于SMAS（图1C、图1D）。该操作使颧脂垫提升的同时，也连带使颊部颧下区域SMAS折叠堆积，从而增加了该区域的容积。
　　止血、皮肤拉紧切除、引流、关闭、包扎和术后护理方法与标准的除皱技术相同。
　　
　　2 结果
　　中面部提升效果维持时间长，恢复期短，并发症少。与之前未作颧脂垫悬吊提升的SMAS折叠术的就医者相比，全部52例随访超过1年的就医者认为，鼻唇沟的改善是明显的。术后早期有时可触知4-0可吸收缝线，但术后4月全部缓解。未出现继发于面神经损伤的肌肉轻瘫。2个就医者（3.8%）因血肿需要再次行血肿清除手术。
　　面中部除皱术同时行颈部提升或睑成形术后2周，施以适当的化妆技术，大部分就医者能够回到工作岗位和社会角色中。这项技术有效改善了大部分面中部老化因素，如下睑的延长松弛，颊部颧下区域的凹陷，鼻唇沟的加深等(图2)。作为一个独立的手术，它适用于不需要颈部、眼睑和额部年轻化手术的相对年轻的就医者。下眼睑也可通过颧脂垫的提升和固定达到上提的效果。
　　
　　3讨论
　　3.1 中面部软组织老化进展的结果包括下睑的延长，颧突变平，颊部颧下区域的容积丢失，下颊部的松弛，鼻唇沟的加深等。因此老化面部的矫正除了提升、拉紧，容积也是一个需重点考虑的问题。例如我们观察到的已经做了面部提升手术的患者，由于容积丢失仍然显老。颧脂肪垫缝线悬吊技术同时辅以SMAS折叠术，成为提升和恢复容积的中面部年轻化的一种有效的方法。
　　3.2 颧脂垫、SMAS和皮肤向外上方向的提升，在愈合中和愈合后形成了力学上的获益，为改善长期效果提供了最好的机会。颧脂垫向外上方悬吊的三针，也连带其下的SMAS组织堆积折叠，使颧部更加丰满。颧脂垫悬吊和SMAS折叠这二个外上方向力量的重叠，同时还使SMAS和颧脂垫一起固定于垂直向更高的位置，提升缩短了变长的下睑。而且，颧弓和颧下区域容积的增加迎合了Little[3]提出的流行概念，形成了斜位观的面部“S”形曲线，恢复了年轻化外观。耳前方SMAS的折叠，从外上方向拉紧了颊部松弛的SMAS，使面部轮廓更加平滑。颧脂垫和其表面皮肤支撑颊中部形状，它们的提升、固定可有效改善鼻唇沟。但如果只拉紧SMAS，而不注意颧脂垫和皮肤，可能导致鼻唇沟实质上的加深而非变平。
　　3.3 在SMAS被描述之后，外科矫正面部老化的方式重点转向SMAS的紧缩技术[4-5]。Hamra1990年的深层除皱技术，将包括SMAS在内的面部组织复合重新固定。但这种非常有效的、复杂的手术，也使得中面部提升术的风险增加[6]。Webster等人的研究，认为浅表剥离的SMAS折叠术和SMAS深部剥离覆盖术效果并无不同[7-8]，例如现在报道的各种有关SMAS折叠和悬吊的除皱方法多为采纳[9-11]。我们的耳前SMAS折叠术，对颊部提升产生了持续的的效果。但在以前单独应用SMAS提升时，鼻唇沟改善的长期效果令人失望。因此注意矫正颊部堆积，包括拉紧颧脂垫和皮肤是必要的。
　　3.4 由于单独的SMAS提升技术产生的不协调，没有解决中面部的颧脂垫、皮肤和鼻唇沟的关系，这一点在20世纪90年代引起注意。联合颧脂垫提升和SMAS手术可产生更有效的结果。对于颧脂垫施加的外上方向的牵拉力，着重于抵抗重力对皮肤和皮下组织的效果。深层除皱技术中剥离重置颧脂垫，与悬吊颧脂垫辅以SMAS组织折叠的简单技术相比，导致肿胀和恢复期延长。
　　3.5 本文采用的中面部颧脂垫悬吊技术是用4-0的可吸收线来完成。Yousif[12]等用从一张Mycro补片网上剪下的聚四氟乙烯条做悬吊，另一种不太复杂的技术[13]将SMAS的可吸收线荷包缝合固定于颧骨膜上。我们的技术维持颧脂垫、外被皮肤和其下SMAS的联系，悬吊线用于固定颧脂垫。患者中没有出现由于缝线外露或可触知需要去除的情况。至于悬吊线种类，有人[14]用Prolene和GoreTex悬吊线各做实验，报导Gore Tex线悬吊效果更好一些。Ethicon[15]缝线的资料表明直到术后90天，可吸收缝线的吸收是很少的。因此上提组织有足够的时间进行胶原合成，通过纤维化进行组织愈着，从而增加抗拉强度。病理表明缝线的吸收6个月内基本完成。
　　3.6 通过颧脂垫悬吊技术辅以SMAS折叠术这样安全、简单的方法，即可获得中面部有效的年轻化。皮下层安全的解剖避免了面神经分支的损伤，也避免了较长的恢复期和广泛SMAS下解剖的并发症发生率。这种简单的方法可作为一个独立的中面部手术在局麻下快速、容易地操作，或者同时加入其它的额部、眉部、眼睑和颈部的传统面部年轻化技术。手术效果良好，并发症很少。满意的改善出现在鼻唇沟变浅、颧区丰隆、颊部提升和颊中部容积的恢复。
　　
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　　[收稿日期]2011-01-26[修回日期]2011-03-28
　　编辑/张惠娟