冠状动脉介入术后并发症的预防和护理_冠状动脉介入术后并发症

　　【中图分类号】R562.21 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)07－0110－02 　　【关键词】冠状动脉介入术；并发症；观察和护理
　　
　　引言
　　冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary intervention 以下简称PCI)是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法［1］。近年来， PCI术得到了迅速发展，已经广泛应用于诊断治疗冠心病，也成为治疗急性冠脉事件的首选方案，大大降低了冠心病的致残率和死亡率，且具有创伤小，恢复快，治疗效果好，易被患者接受的优点。但介入治疗毕竟是一种有创伤性的治疗措施，尤其是术后更不可避免的会发生各种类型的并发症，甚至造成死亡［2］。因此，临床护理工作中正确充分认识并发症的危害，严密观察，并采取积极有效的护理措施，减少并发症的发生或减轻其造成的危害是至关重要的。现就冠状动脉介入治疗术后常见并发症的护理进展综述如下。
　　中心部分
　　1 冠状动脉介入术后并发症的类型
　　冠状动脉介入术后并发症大致可分为与手术相关的并发症和与术后长时间卧床相关的并发症［3］。前者包括穿刺部位出血和血肿、迷走神经反射、假性动脉瘤、严重的心律失常、肾功能损伤等；后者包括下肢深静脉血栓形成、排尿困难、便秘等。
　　2 术后常见并发症的观察及护理
　　2.1 穿刺部位出血和血肿：穿刺点出血和血肿是PCI术后最常见的并发症［4］。 术中反复穿刺，术后按压动脉时间过短，压迫部位不准确，患者过早活动，术中使用肝素过多及患者凝血功能障碍等均可引起。（1）由于术中应用大剂量的肝素，干扰了凝血过程，因此，术后24小时内医务人员操作时动作要轻柔,尽量避免重复穿刺［5］；此外肝素的抗凝作用一般持续2-6小时，所以术后6小时患者的凝血系统已经恢复正常［6］。术后6～8 h 进行床上活动是安全可行的［7］（2）关于伤口包扎方法，全清清等经临床研究发现采用宽胶带固定加沙袋压迫8小时，血肿发生率为3.46%，采用绷带“8”字加压固定，血肿发生率明显下降至0.78%［8］。用绷带的优点是绷带拉力紧，不松脱，按压充分，防止出血［9］。但由于绷带包扎方式较为复杂，患者许多次作挺腰抬臀动作，增加了早期出血的机会，采用宽胶带固定加沙袋压迫8小时简单实用是传统的也是目前仍然最常用的止血包扎方法。（3）病人术后过床时，穿刺侧肢体保持伸直，注意观察穿刺处有无出血、渗血、肿胀、双下肢足背动脉搏动情况及双下肢皮肤的温度，术侧肢体制动24h后无出血、渗血和血肿形式即可撤除绷带或宽胶布。如仍有出血、渗血时，应延长加压包扎时间，并配合医生作必要的凝血功能检查和采取止血的措施；（4）经常巡视观察伤口情况，特别是拔除鞘管后1--2h，每15--20min查看穿刺口一次［10］。如果发现出血、血肿等应及时通知医生，并做好记录。（5）对手术回房时已有皮下淤血或血肿者，用水笔标好淤血或血肿的范围，以便观察有无继续出血，做好班班交接班，交代病人感觉穿刺处有发热等异常感觉时，及时呼叫。
　　2.2 迷走神经反射：介入治疗心脏可能导致与心脏病相关的并发症，而血管迷走神经反射是少见而极为危险的并发症，及时发现和处理非常重要。其发生机理是各种刺激因素，包括疼痛、大血管压迫、恐惧等作用于皮层中枢和下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，迷走神经兴奋时导致心率传导减慢，心肌收缩功能减弱等抑制效应［11］。该并发症除PCI术中可见外，亦多在医生拔除鞘管时发生, 术后患者突然出现心悸、胸闷、恶心、呕吐、心率减慢，血压降低、脉搏细弱、面色苍白、出冷汗、四肢发冷，血压波动于85-60/50-30mmHg,考虑为迷走神经反射所致，即予阿托品0.4mg肌注，快速补液后血压均回升至正常［12］。此外精神紧张也是诱发血管迷走神经反射的重要原因，紧张、焦虑和恐惧情绪可影响血中茶酚胺释放，而尿潴留致使膀胱过度充盈，扩张刺激压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋［13］。因此拔鞘管动作不宜过猛、过快，按压穿刺点力度适中，以能止血并摸到足背动脉为准，患者保持大便通畅，防止膀胱过度充盈，以及消除恐惧心理，均有助于预防PCI术后的迷走神经反射。
　　2.3 假性动脉瘤：假性动脉瘤经彩色超声多普勒确诊，术后前3天内穿刺部位的观察是重点，观察穿刺点周围是否有出血及血肿的形成，12h内每30--60min巡视一次，护士作好交接班工作，密切观察术肢足背动脉搏动，皮肤温度及颜色并与健侧对比，若动脉搏动消失说明有动脉血栓形成，一旦发现，应及早通知医生，重新给予包扎压迫止血，严密观察出血情况，血肿范围的变化并做好记录，若传统的徒手压迫，加压包扎，肢体制动等方法失败，经彩色超声多普勒引导下，行瘤体内注射凝血酶原300U后，检查瘤体内彩色血流信号消失，血管杂音消失，穿刺局部用无菌纱布压迫15min，以纱布包扎，术肢制动5--6h必要时抬高患肢，避免血栓形成。患者一旦并发假性动脉瘤，尤其是腹股沟局部肿胀疼痛时，患者表现为紧张、焦虑，护士应以热情诚恳的态度安慰和开导患者，并说明经过积极有效的处理后血肿能逐渐吸收，不会影响日后的活动，而不良的心理状态会对疾病产生影响［14］。
　　2.4 严重的心律失常：心绞痛与导管刺激冠状动脉使之水肿，痉挛所致心肌缺血，缺氧有关，也可因患者术中精神紧张，交感神经兴奋，心率加快而诱发冠状动脉痉挛所致［15］。偶发早搏可继续观察，如出现频发室性早搏时有可能转成致命性心律失常，要及时报告医生协助抢救。因此术中，术后严密的心电监护，密切观察心率、心律的变化，以便及时发现异常，及时处理。
　　2.5 急性心包填塞：据报道［16］，急性心包填塞发生率0.22%.心脏压塞为心脏介人诊治过程中危急并发症。心脏介入治疗并发心包填塞是由于心脏及血管穿孔所致，也是心脏介入治疗死亡的主要原因，心包积液量不多时即可引起心包填塞表现［17］。急性心包填塞主要表现：突发的胸闷、呼吸困难、心悸、面色苍白、全身出冷汗、脉搏细弱、血压下降、颈静脉怒张、听诊心音遥远等［18］。心包填塞初期患者出汗较多和诉胸闷常被误认为紧张所致，在症状明显后方引起警觉，因此护理人员提高警惕对及时识别心包填塞是必要的。冠脉介入术时要求手术医生不断的提高操作的精确性，护理做到术后密切观察，及时采取有效救治手段，这样才能更好地防治心包填塞。
　　2.6 肾功能损伤：由于PCI的广泛应用，造影剂肾病的发生率越来越高，已成为引起急性肾功能衰竭的第三位致病因素［19］，术后常规进行心电、血压监测，记录24小时尿量。术前通过化验尿素氮、肌苷若发现严重的肾功能损害，原则上不宜进行手术，对于术前合并慢性肾功能不全以及同时合并2种以上疾病或危险因素的患者，术后严密观察并正确记录24小时尿量，补液量应在1500 mL以上，并嘱患者多饮水，加速造影剂的排泄［20］。及时留取血、尿标本，以监测肾功能，加强对患者的巡视，认真听取主诉，观察有无乏力、尿少、水肿等症状，发现异常及时处理。
　　2.7 下肢深静脉血栓：下肢深静脉血栓是一种静脉血凝块阻塞性疾病，主要与长期卧床，术侧肢体制动，血液循环减慢和血液粘稠度高有关。临床表现主要是患肢高度肿胀，疼痛以及相应的全身症状，大腿周径明显大于健侧。因此，术后鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄，可降低血液粘稠度，护士指导做足部伸屈活动，按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌及足踝关节活动，每3--4h一次，每次10min，有利于防止下肢深静脉血栓形成［21］。近年来国内应用血管封堵或缝合装置明显减少了患者的制动时间，与传统的手工压迫优势明显，但同时应该看到血管封堵器的使用增加了患者的经济负担，并且有封堵失败的可能临床应用时需严格掌握指征和选择合适的病人。
　　2.8排尿困难：由于心脏介入术后患者要较长时间处于平卧并术侧下肢制动体位，患者术后至少需处于该体位24h，加上穿刺点经压迫止血后需用弹力绷带加压包扎，患者不能随意改变体位，不习惯床上大小便等而出现尿潴留。因此，护理人员应做好术前常规教育，于术前1-2天进化床上大小便的训练，同时帮助患者分析与探讨术后发生尿潴留的原因及应对措施，以缓解其紧张情绪，同时也提高了患者的合作程度，从而降低了术后尿潴留的发生［22］。
　　3 小结
　　冠脉介入治疗的进步与发展不仅要求术者有精湛的技术、娴熟的操作技巧,同时也要求护士具有敏锐的观察力和较高的技术水平。护理工作者必须更新知识，要不断学习新业务、新技术,使护理理念不断更新,确保治疗疗效和护理质量,才能适应现代更复杂、更精细的手术要求；才能有效防止和减少手术并发症,提高治疗成功率；才能适应冠心病患者的需求。
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　　作者单位 201100 上海职工医学院
　　201100 上海闵行区中心医院