手术治疗有移位老年股骨颈骨折98例疗效观察:股骨颈骨折坏死率

　　[摘要] 目的 总结手术治疗有移位老年股骨颈骨折的临床疗效。方法 选用符合条件的98例患者，分别采用闭合复位双向加压螺钉固定、人工股骨头置换治疗。结果 患者术后切口均一级愈合。术后随访时间12-24个月(平均17个月)，行闭合复位者，愈合时间12-24周，平均20周，术后发生股骨头坏死2例，螺钉松动退出1例。行股骨头置换者，无假体松动及下沉，发生深静脉血栓形成1例。结论 老年股骨颈骨折应采用手术治疗，手术方式应结合患者年龄、骨折类型、一般情况及术者对术式的熟练程度综合决定。。
　　[关键词] 股骨颈骨折； 手术治疗； 疗效观察
　　[中图分类号] R687 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-245-01
　　
　　股骨颈骨折是老年人常见的骨折之一，自2006年7月至2010年1月，我科共收治老年股骨颈骨折患者98例，分别采用闭合复位空心加压螺钉内固定，双极人工股骨头置换术治疗，取得了良好疗效，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取我科2006-2010年住院患者98例。其中男35例，女63例，年龄60-83岁，平均75岁。左髋57例，右髋41例，均为新鲜骨折。按Garden分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型15例，Ⅲ型38例，Ⅳ型40例。AO空心螺钉内固定组，Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型13例。双极人工股骨头置换组Ⅱ型5例，Ⅲ型23例，Ⅳ型42例。合并内科疾患有：高血压23例，糖尿病15例，冠心病5例，帕金森氏病1例，慢支15例，脑梗塞3例。
　　1.2 术前准备 入院后均行患肢皮肤牵引或骨牵引，对高龄患者全身各重要脏器功能做出初步评价，控制血压及血糖，积极完善术前各项准备工作。
　　1.3 手术方法 手术采用连续硬膜外麻醉。1)闭合复位小切口空心加压螺钉内固定：在C型臂X光机监视下手术，患者仰卧于手术床上，常规消毒铺巾，患肢外展内旋位牵引，牵引至骨折复位满意后，自股骨大粗隆下方经皮向股骨颈方向打入导针，三针呈三角形分布，至股骨头软骨下0.5cm，透视满意后，沿导针切开皮肤各1cm，拧入长度适合的空心螺钉。2)双极人工股骨头置换：采用髋关节后外侧入路，切开皮肤、皮下组织及深筋膜后，切断梨状肌、上下�肌等外旋肌群，暴露髋关节囊，“T”形切开关节囊，取头器将股骨头取出后测量直径，以备人工假体。沿小粗隆上1.5cm处截骨，并清理髋臼窝内软组织，修整股骨颈远端残端，髓腔挫扩大髓腔，测量股骨头直径，安装股骨头试模，经调试后取出假体试模，调制骨水泥，注入骨水泥后插入假体柄，保持15°前倾角，安装假体头，复位髋关节，再次检查假体的位置和松紧度。缝合臀中肌，冲洗伤口，留置引流管，逐层关闭伤口。
　　1.4 术后处理 术后患者穿“丁”字鞋3-5天，置于下肢外展位，术后应用镇痛泵1-2天左右，减轻疼痛。常规应用抗生素6-7天，引流管48小时内拔除，低分子肝素钙预防静脉血栓10-14天，术后第二天即鼓励患者做等长肌肉收缩训练，踝关节主动屈伸及环绕运动，鼓励深呼吸及咳痰，2周愈合后拆线。
　　2 结果 患者术后切口均一级愈合，无感染病例发生。术后随访时间12-24个月（平均19个月），行AO空心加压螺钉内固定者，愈合时间为12-24周，平均20周。术后发生股骨头缺血坏死1例，螺钉滑出1例，下肢深静脉血栓形成1例。行双极人工股骨头置换者，无假体松动及下沉发生，形成下肢深静脉血栓1例。2例发生下肢深静脉血栓者经早期及时抗凝溶栓治疗痊愈。
　　3 讨论 老年人因骨质疏松，股骨颈骨折发生较多，临床上对无移位的囊内股骨颈骨折多应用内固定治疗，但治疗有移位的股骨颈骨折尚未达成一致意见。近年来，随着内固定材料的改进和手术技术的提高，使老年患者生活质量明显提高。
　　3.1 老年股骨颈骨折的特点 老年股骨颈骨折病人因其自身特点，大部分患者往往骨质疏松，还合并一种或多种内科疾病，心肺肝肾功能均差，对麻醉和手术的耐受性差，术后并发症多，过去采用非手术治疗，经临床观察，效果不佳，常因合并症而导致死亡，严重影响生活质量[1]。
　　3.2 股骨颈骨折的治疗选择 治疗方法应结合患者年龄、移动程度、一般情况及术者对术式的熟练程度等综合作出决定。对于GardenⅠ,Ⅱ型多采用经皮小切口多枚空心螺钉内固定，GardenⅢ、Ⅳ型骨折亦可选择手法复位内固定，对于不能满意复位和固定的骨质疏松患者，应选择人工股骨头置换术或全髋关节置换术[2]。对于年龄>65岁，活动要求不高、预期寿命短、不能耐受大手术、有移位的股骨颈骨折骨折患者，选择双极人工股骨头置换术(自身条件好的可选择人工全髋关节置换术)。
　　3.3 AO空心螺钉和双极人工股骨头比较 AO螺钉优点是创始小，手术时间短，出血少，对患者全身的储备能力要求不高，本组选用3枚AO空心加压螺钉，呈三角形拧入，具有较好的抗扭转及抗剪力作用，有较大的峰值负荷、较少的移位和最多的能量吸收，缺点是术后并发症和再手术率较人工股骨头置换高。双极人工股骨头置换对于移位型股骨颈囊内骨折，还是以采用骨水泥为宜，可以立即提供一个稳定的关节，术后可迅速活动关节并负重行走，减少并发症，不存在股骨头坏死、骨折不愈合的问题。
　　3.4 手术体会 1)术前与内科、麻醉科医生共同制定治疗方案，使内科疾病平稳或调整到较佳状态，对降低手术风险、减少并发症及髋关节功能恢复有重要意义[3]；2)术前及术中应密切观察生命体征变化，及时请相关科室会诊，积极治疗原发病，预防新的并发症；3)选择内固定螺钉长短要合适，操作争取一次成功，重复进钉可能造成钉道松动、固定不牢；4)加强营养支持治疗，应及时观察补液，纠正电解质紊乱及低蛋白血症；5)术后早期活动或下床，能大大增强患者康复信心，并减少其他并发症发生。
　　参考文献
　　[1] 吕厚山.浅谈人工股骨头置换治疗股骨颈骨折[J].中华骨科杂志,1997,17(3):99.
　　[2] 张英泽,陈伟.四肢骨质疏松性骨折的治疗[J].中华骨科杂志,2010,30(8):815-817.
　　[3] 汪经旺,尹知训,沈景辉等.高龄股骨颈骨折患者人工髋关节置换的围手术期处理[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(5):302.