【隆乳术后并发症及其防治】 假体隆乳术早期并发症

　　女性乳房不仅是一个哺乳器官,也是展现女性特有形体美的象征。乳房先天发育不良、哺乳后乳房萎缩、乳腺癌乳房切除术后乳房缺如,不但影响女性的形体美,也给女性的心理带来了一定的影响。故现在有越来越多的女性希望通过外科隆乳手术来弥补上述不足,但在具体操作中由于手术材料、医生的技术及美容市场的管理不规范等因素的影响,出现了不少并发症,本文就隆乳术后并发症出现的原因及对策综述如下。
　　
　　1聚丙烯酰胺水凝胶(polyacrylamide hydrogel,PAHG)注射隆乳术的并发症及其防治
　　PAHG自2000年开始在我国临床应用,由于操作简单、损伤小、易被患者接受等优点,被广泛用于软组织充填,尤其是用于隆乳。但由于操作技术及材料原因,患者术后并发症的发生率较高,所以,2006年4月国家药监局下令停止PAHG的生产、销售和使用。孙宝东[1]通过动物实验及临床病例分析认为:①PAHG引起以细胞免疫为主的机体免疫反应;②PAHG进入体内后散在于周围组织间隙,局部反应较重,炎症细胞浸润并分泌大量细胞因子可引起并加重临床症状;③PAHG注射隆乳术后引起的并发症以及乳腺组织紊乱与水凝胶的本身特性有关。长期的临床实践也证实注射PAHG隆乳术会出现的许多并发症,包括硬结或硬块、凝胶移位、出血、血肿、感染、胸大肌炎及乳汁漏。不同的学者报道并发症的发生率有很大的差别[2-4]。虽然PAHG已停止临床应用,但注射PAHG所致的各种并发症亟待解决。
　　1.1 硬结、渗漏及注射物移位:解决硬结、渗漏及注射物移位的第一要务就是如何尽可能地取出PAHG及解决取出PAHG后的各种继发问题。林红等[5]采用的是手术取出加残腔灌洗以及病变组织切除术。郑泉洲等[6]在治疗硬结或硬块时,先采用硬结、硬块内注射软化液,然后用不同型号的抽吸针将肿胀的PAHG抽出。白南等[7]认为在B超定位下注入肿胀液穿刺抽吸,可以减少组织损伤,提高PAHG的取出率。吴继东等[8]则采用内窥镜下微创取出PAHG。对于注射隆乳材料取出术后乳腺残留结节,罗建国等[9]采用微创旋切法给予治疗。孙宝东[1]认为抽吸法治疗注射隆乳术后并发症可以加重乳腺组织紊乱程度。对于PAHG注射隆乳术后并发症的处理,以手术切开清除异物组织、最大限度地保留周围正常组织为宜。上述方法一般能够解决PAHG的取出问题,但可能会留下乳房体积变小及乳房下垂的遗憾。李玉东等[3]对PAHG取出术后同期置入硅胶假体和首次置入硅胶假体隆乳术后并发症进行对比,经统计学处理无明显差异,这给同期隆乳提供了一定的实践基础。对于乳腺及皮下组织较薄的患者,刘荣清等[10]认为如果患者乳腺组织厚在1.5cm以上者,可取乳腺组织下原腔穴置入假体;若乳腺组织原厚度在1.5cm以下者,最好在胸大肌下重新分腔,以免术后乳房表面能触摸到乳房假体的皱折棱角。汪海滨等[11]建议术后3个月复查乳腺MRI,如果没有明显的水凝胶残存考虑行硅凝胶假体置入隆乳以改正乳房形态。所以在没有感染、凝胶疝出及残留情况下,最好行PAHG取出同期硅凝胶假体置入隆乳,若合并乳房下垂,则同期予以悬吊矫正,尽量减轻患者的身心痛苦和经济负担。
　　1.2 血肿:早期的出血可能是注射PAHG时误伤了血管或患者的凝血功能差,小血肿可以在止血和抗感染的基础上进行局部超短波理疗,同时密切观察;较大量的出血(大于50ml),需要尽快抽出注入的PAHG,局部行加压包扎,必要时切开引流。晚期的出血一般多是由外力作用造成的,一旦出现血肿,应尽快给予手术清除、止血、加压包扎,并应用广谱抗生素预防感染。
　　1.3 感染:早期感染与无菌操作不严有关,晚期感染一般与机体抵抗力低下以及术区伤口愈合不良有关。注射PAHG时若损伤乳腺叶和输乳管,会刺激导管上皮增生,压迫输乳管使其狭窄,加以细菌入侵,会导致哺乳期急性乳腺炎。若感染发生,应立即手术切开行PAHG取出,并用抗生素盐水冲洗腔隙后留置引流,同时应用大剂量抗生素进行全身抗感染治疗。
　　1.4 无菌性炎症:多表现为患乳肿胀、疼痛,可伴有发热、乳房皮肤温度增高。早期病情发展较慢,后期病情进展加快,患乳红肿、触痛明显、有波动感,需要及时给予处理。一般炎症的程度与注射量呈正相关,所以无菌性炎症一旦发生,将PAHG尽可能全部取出,并用含抗生素的生理盐水反复冲洗,必要时放置引流,并给予抗生素治疗,预防合并细菌性感染。
　　1.5 胸大肌炎:是因为PAHG对胸大肌产生刺激所致,表现为乳房上部明显肿胀、疼痛,上臂活动时疼痛加重,多为单侧发生。胸大肌炎的治疗,首先制动患侧上肢,不可过度伸展,避免乳房受外力刺激,暂停按摩,同时可静脉点滴地塞米松。
　　1.6 乳汁漏:哺乳期乳房肿痛、增大,乳汁里含有PAHG,可能为注射时造成乳腺管断裂, PAHG与囊腔相通,形成内漏。要停止患乳哺乳,保持乳汁流出通畅,避免乳腺炎的发生,待哺乳期过后,将PAHG取出。
　　
　　2自体脂肪移植隆乳术的并发症及防治
　　自体脂肪移植隆乳术具有脂肪来源丰富、取材容易、创伤轻、痛苦少、组织相容性好,无免疫排斥反应及体形重塑等优点,所以自体脂肪是理想的组织填充材料。Emmanuel[12]1998～2008年为880例患者(乳房切除术后乳房再造、先天或后天性乳房畸形的修复、乳腺发育不良等)进行了脂肪注射隆乳,取得了90%满意度的良好临床效果。但是因自体脂肪颗粒移植成活率不高,且术后易出现纤维结节、钙化、脂肪液化、感染、囊性样变和脂肪瘤等并发症,所以,如何提高移植脂肪细胞的成活率成为手术成功的关键。
　　2.1影响脂肪细胞成活率的因素:主要因素有:①移植过程中对脂肪的损伤;②移植数量与受区面积的影响;③早期血液循环的建立。
　　2.1.1移植过程中对脂肪的损伤:移植过程中的每个环节对移植脂肪细胞的活性都有影响。张新和等[13]研究认为,吸脂时吸引头往返运动和负压吸引的机械力量是造成脂肪细胞损伤的重要原因;吸引头的直径越大,对脂肪细胞造成的损伤也越大;吸引器负压对脂肪细胞的损伤程度大大超过注射器吸脂法。刘乃军[14]认为自体脂肪颗粒注射填充移植注射器负压吸脂应首选。脂肪纯化就是去除与完整的脂肪细胞相混杂的血液、麻醉肿胀液、组织间液、破碎脂肪细胞和纤维组织。李发成[15]通过实验证实用小于脂肪颗粒直径的针管注射脂肪直接损伤其活性,内径越小,损伤越严重;肿胀麻醉液中利多卡因、肾上腺素及庆大霉素均可明显抑制脂肪颗粒的活性。刘乃军[14]认为脂肪颗粒倾入生理盐水悬浮、漂洗、筛选、注射器内自然静置冲洗法损伤最低,优于低压离心法。雷华等[16]研究认为,不论经高速离心还是低速离心(600～4000r/min),脂肪颗粒葡萄糖转移量均随离心速度增加而逐渐降低,说明脂肪颗粒活性受损且不能完全恢复,因此建议在纯化脂肪颗粒时最好慎用离心,而宜用静置悬浮法,最大限度地保护脂肪颗粒免受损伤。所以移植的过程是对脂肪细胞活性损伤可能性最大的环节,应该尽量避免对脂肪颗粒的损伤。
　　2.1.2移植数量及层次:脂肪移植每次移植的数量不能太大,否则脂肪颗粒中心部位容易发生脂肪液化甚至坏死。Emmanuel[12]注射隆乳时每侧乳房最多注射200ml,国内一次脂肪移植量为100ml左右,但考虑东西方人种差异,我们不主张一次注射太多。Guerrerosantos[17]研究认为脂肪细胞移植在血供丰富的区域更容易成活,移植于肌肉的成活率可达95%。栾杰等[18]则采用多层次、多点注射以增加脂肪颗粒与受区组织的接触面积。他以直径为2.5mm的吸脂针将脂肪颗粒分别分散注射于胸大肌下间隙、胸大肌内、乳房后间隙及皮下组织,在穿刺针退出时同步注入,每个隧道注射量不超3ml,总量为60～100ml,每次避免重复注射,以免脂肪聚集成堆,中心部位坏死或液化。术后禁止乳房按摩,以免破坏脂肪颗粒的血运重建。
　　2.1.3早期血液循环的建立:脂肪颗粒移植早期,是从血清中获取营养成分,但若要移植的脂肪颗粒长久存活,必须与周围的组织建立血供联系,Niemela[19]研究结果表明bFGF还有促进血管生成的作用,可以明显促进血管内皮细胞分裂和增殖,在早期给移植物提供一定的血供。韩焱福[20]对用自体脂肪颗粒注射治疗面部凹陷进行了对照研究,结果加入bFGF(4 200IU/10mL),两组患者的治疗效果较对照组明显提高。所以脂肪移植时可以加入适量的bFGF,脂肪细胞移植后,为避免破坏脂肪颗粒与周围组织建立血供联系,应该避免术后早期按摩。Shoshani[21]通过裸鼠动物试验得出,适量的高张力氧吸入可改善移植脂肪的缺血状态,减少细胞因子的释放,减轻组织水肿和炎症反应,可提高移植脂肪的存活。但过度高张氧会产生中毒,则会造成对移植脂肪的损害。
　　2.2脂肪颗粒移植隆乳术并发症的原因及防治
　　2.2.1感染:因术中消毒不严格,移植过程中有污染,或受区乳房等局部有慢性炎症所致。故移植的每个环节都严格无菌操作,注射脂肪要均匀分散。术前应严格选择受术者,术后一旦发生感染,应积极手术使引流通畅,做细菌培养,先应用广谱抗生素治疗,再根据培养结果,针对性应用抗生素。
　　2.2.2 出血、血肿:因供区抽吸脂肪或受区注射脂肪时伤及血管或受术者凝血机制障碍,术后加压包扎不当造成。注射时动作轻柔,避免暴力操作,掌握好层次,尽量避开大血管部位。若出现小血肿后可用针管穿刺抽吸局部加压包扎,并应用抗炎、止血药物,若血肿较大,则手术切开予以清除。
　　2.2.3 硬结:因脂肪颗粒注射不均匀或同一个部位注入过多造成脂肪颗粒聚集成块,受区脂肪向中心聚集,使脂肪体积缩小,被周围组织包裹成球状,脂肪失活钙化形成纤维结节。乳房的硬结一般无不适症状,除局部适当按摩、热敷外可不做其他处理,可待其自行吸收。
　　2.2.4脂肪液化、脂肪囊性样变:脂肪液化发生率与脂肪注射量成正比。脂肪周边颗粒存活,中心区因无直接血供容易液化坏死,脂肪囊性样变因长期脂肪液化坏死、纤维化、钙化造成的。发生脂肪液化时,给予物理治疗,预防应用抗生素,必要时行穿刺、手术等。出现脂肪囊性样变时可以行手术切除。
　　2.2.5双侧乳房不对称:多因双侧乳房注射量不等或吸收量不等造成,术后应根据双侧乳房的体积,决定下次再次注射脂肪的注射量。
　　
　　3硅胶假体置入隆乳术的并发症及防治
　　硅胶假体隆乳术的出现,给好多乳房发育不良、乳腺癌乳房切除及先天畸形的求美者带来了福音。随着科学技术的进步,硅胶假体的内容物及质量也有了很大的发展,与人体相容性逐步提高,但还有一定的并发症出现,如包膜挛缩、假体移位、假体外露、假体破裂、感染、血肿、血清肿等,不同学者报道的并发症发生率也不尽相同[22-24]。
　　3.1 假体隆乳术并发症及原因
　　3.1.1 纤维包膜挛缩:根据Baker分级将纤维包膜挛缩分为四级,临床上一般将3、4级统称为包膜挛缩的隆乳硬化。纤维包膜挛缩与感染、个体因素、手术操作、假体渗漏与破裂、假体类别、置入层次等诸多因素有关。Ksander 等[25]研究包膜挛缩与假体充盈度、假体中硅胶粘稠度、假体置入后的形态及假体表面特征有关。杨维琦等[26]通过动物实验发现包膜挛缩是肌成纤维细胞、成纤维细胞及其胶原纤维异常增殖所导致的病理学结果,其在组织学上与瘢痕类似,是假体周围创面愈合的必然产物。Jose[27]通过研究认为包膜挛缩与假体上存在细菌有直接的相关性。
　　3.1.2 假体外露、假体疝:常发生在经乳房下皱襞切口假体置入乳腺后间隙者,由于乳腺下半的边缘只有皮肤和皮下组织覆盖,如伴有感染或切口缝合不严密等,易导致假体外露。
　　3.1.3 假体移位:主要与假体置放腔分离不当及术后不良生活姿势有关,另外患者胸廓有畸形、置放腔内使用皮质激素及置放腔内血肿等,亦可造成假体移位。
　　3.1.4 假体破裂:主要与假体质量差、操作动作粗暴有关,也有是外力作用造成的破裂。慢性渗漏多在术后几周或几年后发生,主要原因是假体外壳折叠摩擦性损伤、假体质量差或老化。
　　3.1.5 感染、血肿、血清肿:多与手术操作粗暴,术中止血不彻底、无菌操作不严格、术后引流不彻底等有关,乳腺导管与外界相通,其内存在非典型分支杆菌,也是造成感染的重要原因。
　　3.1.6 切口周围与胸大肌粘连:多是缝合时胸大肌和皮肤之间的脂肪层没有缝合造成。
　　3.2硅胶假体隆乳术并发症的预防及治疗
　　3.2.1 硅胶假体隆乳术的假体最好选择有防渗层高质量的硅胶假体,可以尽量减少假体硅油的渗出和对机体组织的刺激。术前向患者介绍各种假体的优缺点后,根据患者的要求及体型,选择适当体积及形状的乳房假体。
　　3.2.2 腔穴剥离范围:上至第二肋间,下至乳房下皱襞下15～20mm,内至胸骨旁线、外至腋前线。分离时动作应轻柔,以防造成不必要的损伤,分离范围大于假体直径3～4cm;分离好后,应彻底止血,冲洗腔穴;更换无菌手套(用生理盐水冲洗),置入假体;放置引流管,逐层对位缝合,并包扎固定。
　　3.2.3 术后预防性应用抗生素、止血药物,早期轻柔地按摩乳房,使假体在腔穴中有规律地活动有利于形成宽松的包膜,活动度大。
　　3.2.4 若出现纤维包膜挛缩,需行纤维包膜松解术,保留基底和顶部的光滑包膜,仅切除周边包膜并钝性向周边扩大腔穴,使腔穴的直径大于假体的直径 3～4cm,也有人主张完整切除包膜。黎宁等[28]对照研究证实曲安奈德与维生素E 联合应用可明显降低二次隆乳后乳房纤维包膜挛缩的发生率。
　　3.2.5 置于乳腺下的隆乳假体发生包膜挛缩,应取出假体,在胸大肌后重新剥离充分大的腔穴,然后置入假体。在包膜松解术中如发现假体颜色发黄,表面有粘性分泌物则应及时更换。
　　3.2.6 若出现假体破裂或渗漏,应尽早取出并更换假体。
　　3.2.7 若出现假体疝,可以选择经乳晕或腋窝切口矫正,若假体没有破损,可以再次置入,否则要更换假体,疝出部位要给予手术修复,以防再次疝出。
　　3.2.8 假体隆乳术后定期的跟踪回访,正确指导患者的按摩手法,尽量避免不良的生活及饮食习惯,均有助于预防纤维包膜挛缩发生。
　　
　　4 小结
　　聚丙烯酰胺隆乳术因其并发症较多,不适合用于人体组织填充,对注射PAHG造成的并发症应给予积极处理,手术切除包块,并尽可能取出PAHG,同期乳房硅胶假体置入对取出PAHG后造成的乳房凹陷是一种很好的矫正方法。自体脂肪注射隆乳术,虽然取自身脂肪,并有重塑体形的效果,但其术后易出现感染、硬结及脂肪液化等并发症,注射后脂肪易被吸收,需多次注射,且每次注射量受限,不仅增加了患者的痛苦,也增加了患者的经济负担,所以不建议患者采用脂肪移植注射隆乳术。硅胶假体置入隆乳术,因其与人体相容性较好,效果较确切,并发症出现较少,且易处理,所以提倡使用硅胶假体进行隆乳。另外,建议求美者到专业的有资质的整形美容医疗机构做美容手术,以免给自己带来不良后果。
　　
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　　[收稿日期]2010-06-22 [修回日期]2010-09-06
　　编辑/李阳利