食管癌放疗后局部溃疡【同步放化疗治疗食管癌放疗后局部复发28例临床探索】

　　【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0019－01 　　 食管癌根治性放疗失败的主要原因是局部未控或复发。但是，放疗后复发的再程治疗是临床治疗的难点。如果，我们采用常规的单纯放疗，其临床疗效往往较差。因此，为了提高临床疗效，我科从2004年1月到2008年8月采用后程加速超分割联合顺铂+亚叶酸钙+替加氟同步治疗，获得了良好疗效。现报道如下：�
　　1 资料与方法�
　　 1.1 一般资料: 我科从2004年1月至2008年8月共收治食管癌放疗后局部复发病例28例。首程放疗剂量均≥6000cgy. 复发时间 6―83月，中位复发时间13.5月，复发与再程放疗间隔时间：半年―1年 9例，1年―3年 15例，大于3年 4例。其中，性别：男20例， 女 8例； 年龄 ：45-73岁，中位年龄：55.8岁； 病变部位：颈段：1例，上段：7例，中段：18例，下段：2例，病变长度：≤3cm 4例，3-5cm 16例，≥5cm 8例。病理类型：鳞癌26例，腺癌1例，其中因多方面原因未获得病理学证据，但经食道钡餐，胸部CT并结合临床表现，复合食管癌放疗后局部复发的临床诊断病例1例。�
　　 1.2 入组条件： 全组病例均为首程治疗且已采取根治性放疗。复发时间在6个月以上，预计生存时间≥3个月，一般情况良好，KPS≥70分，无恶液质及远处转移，无食管穿孔前征象及穿孔，无放化疗绝对禁忌征以及不愿意选择手术者。�
　　1.3 治疗方法:�
　　 1.3.1 放射治疗: 我科放疗设备采用夹江县制造的CO60机。均在模拟定位机透视下定位，行体外放疗。复发时间≤2年的，前后对穿常规照射，DT＝900cgy-1000cgy，180cgy-200cgy/天，1次/天，每周5次，共1周；复发时间＞2年的，前后对穿常规照射，DT＝1800cgy-2000cgy, 180cgy-200cgy/天，1次/天，每周5次，共2周。照射野上下界：病灶上下各3-5cm，照射野宽度6-6.5cm。后程治疗均采用前后两野斜对穿，避开脊髓，等中心照射，加速超分割130cgy/次，2次/天，间隔时间≥6小时，照射野上下界：病灶上下2-4cm，宽度4-5.5cm，根据病变部位，以避开脊髓为准。放疗总计量达DT=5000cgy－6000cgy。�
　　1.3.2 化学治疗: 我科采用顺铂+亚叶酸钙+替加氟方案。具体用法及顺序：0.9%NS250ml+亚叶酸钙300mg d1-4 ,静脉滴注；5%GS500ml+替加氟1.0 d1-4，静脉滴注；0.9%NS500ml+顺铂30mgd1-4，静脉滴注，用顺铂后需水化例尿。预防止吐治疗（化疗前后用）：0.9%NS100ml+托烷司琼2mg Bid，静脉滴注，d1-4;胃复安针20mg Bid，肌肉注射 d1-4 ；地塞米松针5mgiv静推d1-4。老年患者（≥70岁），化疗药物剂量约为上述剂量的2/3。每3周或4周为一个周期，共3-4个周期。化疗于放疗第一周开始，在放疗期间完成两个周期，后续化疗根据患者耐受情况完成。�
　　 1.4 疗效情况�
　　 1.4.1 观察指标：治疗后一月复查，食管钡餐，胸部CT，B超，三大常规，临床症状及生活质量 。�
　　 1.4.2 近期疗效: 按UICC和卫生部规定的近期疗效标准为CR PR PD来评定，以CR+PR为有效。CR：X线食管钡餐造影，X线征消失，基本恢复正常，体检无肿瘤存在征象，超过1月。PR：X线食管钡餐造影以及体检可测肿瘤缩小50%以上，无新病灶出现，持续超过1月。SD：X线食管钡餐造影以及体检可测肿瘤缩小不足50%，肿瘤增大不足25%，持续1个月。PD：X线食管钡餐造影以及体检可测肿瘤增大25%以上，或有新病灶出现。�
　　CR： 67.9% （19/28） PR：17.9%（5/28） SD： 3.6% （1/28） PD：10.7%（3/28）
　　 1.4.3 远期疗效： �
　　6个月生存率71.4% 1年生存率57.1% 2 年 生 存率 17.9% 3年生存率 7.10%
　　 1.4.4 死亡原因：
　　 1-4年内28例死亡 ，局部未控或复发16例，占57.1 %；远处广泛转移6例，占21.4%，食管穿孔3例，占 10.9%，双肺广泛肺性纤维化1例，占3.6% 。 �
　　 2 讨 论�
　　 食管癌是我国常见的上消化道恶性肿瘤之一。四川的盐亭、苍溪县也是我国食管癌的高发地区。食管癌的治愈首选方式仍然是手术，然而食管癌的治疗约80%都选择了根治性放射治疗，但根治性放疗后局部未控或复发率达80%。�
　　 根治性放疗后，患者由于抵抗力差，手术创伤较大，且并发症及死亡率高，因此再程放疗成为食管癌放疗后局部复发的重要治疗手段。对于食管癌根治性放疗后局部复发者采用再程外放疗往往也获得好的疗效，如宋美芳等报道1，2, 3年生存率分别为44.4%，18.2%，3.70%，但是单纯选择常规放疗，其疗效往往不理想。食管癌放疗后局部复发后再程治疗的敏感性低，主要是由于放疗部位及周边组织大多发生纤维化，食管局部血供较差，病灶中心坏死区域较多，并有大量的乏氧细胞。而且，随着近年肿瘤放疗生物学的深入研究认为：放射过程中肿瘤细胞发生再增殖是常规分割局部失败的主要原因。因为，肿瘤干细胞在放疗后4周出现加速增殖。据此原理而设计后程加速超分割放射治疗方案理论上可以克服肿瘤细胞再增殖，达到提高食管癌局部控制率和生存率。因此，为了提高疗效，我们对再增殖细胞采用加速超分割治和对乏氧细胞采取增敏治疗。�
　　 顺铂+5-氟尿嘧啶是目前治疗食管癌的标准化疗方案。为了顺利完成治疗，我们将此方案进行了优化组合，即顺铂+亚叶酸钙+艾克，达到高效低毒的目的。顺铂是周期非特异性药物，对细胞的作用更为敏感，与放射治疗联合运用时有增敏作用。替加氟为5-氟尿嘧啶的衍生物，是细胞周期特性药物，主要作用于细胞增殖的S期，对G1/S转换期有延续作用。本品的治疗指数比5-氟尿嘧啶高2倍，而毒性为5-氟尿嘧啶的1/4以下。替加氟在体内转化以往都认为主要在肝脏，但近几年发现：替加氟分解的5-氟尿嘧啶的血液中浓度较低，而在肿瘤组织以及淋巴系统中分布较高，从而起到了高效低毒的作用。亚叶酸钙用作氟尿嘧啶的增敏剂，影响氟尿嘧啶的代谢过程从而提高疗效。有贾丽等学者报道采用适行超分割放疗32例取得1,2,3年生存率分别为53.3%，28.6%，14.3%成果。程惠华等用甘氨双唑纳作为增敏剂与放疗联合治疗再程食管癌23例也获得1，2，3年生存率分别为69.6%，21.7%，13.0%的疗效。我科通过同期化疗并结合后程加速超分割获得了1,2,3年生存率分别为57.1%（16/28），17.90%（5/28），7.10%（2/28）的疗效，与前两组临床研究的结果趋于接近。再次证实，同步放化疗是食管癌放疗后复发再程治疗的不错的一个选择方式。�
　　 另外，在同步放化疗期间，患者出现食管炎及气管反应相对较明显。一般出现在放射治疗的2-3周，主要表现吞咽疼痛，咳嗽等症状，那么通过利多卡因、云南白药、地塞米松、蜂蜜混合口服，以及通过静脉高营养、抗炎、止咳等支持对症治疗，临床症状能在短时间内会明显缓解。本组病例，没有出现过中断或延迟治疗。同时，我们在放化疗期间，辅以中药扶正，调节食欲，提高机体免疫力，进而提高患者生存质量，也是值得进一步探索的。
　　参考文献�
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　　［7］ 贾丽 ，王仁本，于金民等。 食管癌放疗后复发的再放疗 32例疗效观察［J］中华肿瘤防治杂志 2006,13（11）:863-865�
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　　作者单位：628400 四川省广元市苍溪县中医院放化疗科