胰十二指肠切除术ppt 阴道道再造术围手术期的护理

　　[摘要]目的：探讨阴道再造术的护理方法，降低并发症的发生率，提高患者生活质量，方法：对我院收治的12例先天性无阴道、阴道闭锁无子宫的患者，8例异性癖患者进行阴道再造术的术前准备、术后护理、出院指导等进行回顾性分析。结果：20例阴道再造术患者，平均住院8～16天，均痊愈出院，1例易性癖患者术后20天发生阴道回缩，经换药、植皮后痊愈。随访1个月～1年，1例发生阴道粘连挛缩、狭窄，其余效果满意。结论：针对不同患者的心理状况，做好耐心细致的心理护理及手术前后的综合性护理，特别是术前肠道准备、术后人工阴道的护理及指导患者出院后正确的健康指导是降低阴道再造术的并发症，提高手术的成功率的重要措施。
　　[关键词]阴道再造术；围手术期护理
　　
　　先天性无阴道或阴道闭锁是女性生殖器官的一种先天畸形性疾病，发生率约为1:4000，是胚胎发育期，双侧Muller氏管(副中肾管)会合后未向远端延伸发育成阴道所致。常合并有子宫发育不全，青春期无月经来潮，严重影响其生理、心理健康，迫切要求治疗。需要行男变女的异性僻患者同样行阴道再造术。国内外阴道再造的办法颇多。其中包括羊膜、腹膜、外阴皮瓣移植、胎儿皮肤、外阴前庭粘膜及乙状结肠代阴道等，我院自1996～2006年收治了10例先天性无阴道患者(其中2例无子宫)及8例易性癖患者，采用游离皮片移植、阴股沟皮瓣、小阴唇皮瓣等再造阴道，取得良好效果。现将护理体会报道如下。
　　
　　1　临床资料
　　
　　1．1　一般资料：20例患者中年龄最大33岁，最小16岁，平均23.3岁，所有12例先天性无阴道患者均无月经来潮，3例有周期性腹痛并进行性加重。12例第二性征发育良好，外阴发育正常。2例无子宫，10例痕迹子宫。已婚4例，未婚8例。
　　
　　1．2　B超及造影检查：盆腔未探及子宫回声，但可探及双侧卵巢。此类患者还可出现泌尿系统的病变，如：单侧肾下垂或游走肾等，所以术前应常规进行泌尿系统的造影检查。
　　
　　1．3　结果：20例手术均获成功，其中采用游离皮片移植及阴股沟皮瓣再造阴道12例(60％)，小阴唇皮瓣重建阴道成形术8例(40％)。住院最长32天，最短8天，平均8～16天，全部治愈出院，术后1个月～1年随访，1例发生阴道狭窄但无粘连，经换药、再次植皮后治愈出院。
　　
　　2　护理
　　
　　2．1　心理护理：由于大多数患者缺乏相应的医学知识，不了解该病的病因，一旦确诊，心理压力极大，易引起自我概念紊乱，认为自己不是一个完整的女人，从而产生恐惧、焦虑、自卑等不良心理反应。
　　2．1．1　心理表现：本组12例患先天性无阴道的患者，都属青春育龄期，由于疾病的特殊性，患者心理方面存在异常。而异性癖患者都清楚自己的生物学性别，但在心理上仍坚定地认为自己是异性，并迫切希望改变自己的生物学性别。其临床表现主要反映在性别自认障碍、性角色反常和性定向倒错等，所有患者心理状态都比较复杂。其主要表现如下：①自卑感：由于生理缺陷，丧失了正常人的生活能力，表现为孤独、绝望，随着年龄的增大而更加强烈。②疑虑：担心手术能否成功，将来结婚能否生孩子，已婚的患者由于性生活不满意，担心丈夫抛弃等。③对手术的效果期望过高：认为做了手术，结婚后就能怀孕生孩子。
　　2．1．2　心理护理：本组8例易型癖患者，其心理特点更为复杂，属病理心理学范畴。由于生理和心理上的特殊性，应针对其特点，给予有的放矢的心理疏导，①尊重患者，因为这些患者是受到性生理或性心理疾病困扰而就医的，他们的心理比普通患者更敏感、更易受到伤害。我们接待其入院时，态度自然和蔼，主动热情，避免交头接耳，通过和患者谈心，对他们表示理解、尊重和同情，与之建立相互信任的关系。②加强认识临床护理过程中严格执行医疗保护制度的重要性，不传播患者隐私，不随意介绍病情，保管好有关病案资料。尊重患者的人格，安排单人病房，决不能歧视患者。
　　
　　2．2　术前准备：按妇科阴道手术给予外阴清洁、使用肠道抗生素、饮食指导。督促并协助患者按时做好PP坐浴，为预防术后感染打下良好基础。术前3天进半流质饮食，术前1天口服电解质液，术前1日晚10时禁食。术前1日晚及手术日晨各清洁灌肠1次。手术当日晨清洁灌肠必须做到患者排出清水后还需加灌1次方可。对选择小阴唇皮瓣重建阴道成形术的患者，由于手术比较复杂，因此更强调了肠道准备工作的重要，术前4天开始进无渣半流饮食，术前3天进无渣流质饮食。若手术前后肠道准备不当，可造成肠道感染、肠梗阻、肠吻合口瘘等并发症。所以要向患者讲清充分的肠道准备是手术成功的必要条件，使患者理解其重要性，而得到患者的积极配合。
　　
　　2．3　术后护理
　　2．3．1　术后密切观察生命体征和外阴纱布渗血情况。发现异常立即报告医师及时处理。并做好记录，术后心电监护6～8h，并在4h内每30min监测血压、脉搏、呼吸各1次。每4h测体温1次，直至正常。注意观察伤口有无渗血、渗液、内出血、小阴唇是否肿胀及阴道有无异常分泌物等情况，防止尿管及引流管扭曲或阻塞，保证其通畅。观察肠功能恢复，肠鸣音变化，防止肠梗阻发生。
　　2．3．2　切口疼痛：由于分布于阴道的神经较为敏感，麻醉药物消退后疼痛显得尤为明显。为此我们应给患者一定的心理支持，先采用适当的无损伤性止痛措施(如松弛疗法、听音乐等各种注意力转移法)，以达到分散患者对疼痛的关注程度。另一方面，在患者无法忍受的情况下，配合医师妥善使用药物止痛，以帮助患者克服疼痛。
　　2．3．3　饮食及肠道护理：术后严格禁食3天，肛门排气后，流质3～5天后改为半流质3天，以后酌情改为普食。以高蛋白、高能量、高维生素的少渣饮食为主，尽量控制排便10天左右，以避免过早出现成形大便影响伤口愈合。并给予肠蠕动抑制剂，如口服阿片酊、颠茄剂。由于术后控制排便时间，肠道粘膜应激性降低，以及食物残渣减少或水分不足而产生便秘，因此术后5～8天可根据患者情况给予适当的肠道润滑剂。
　　2．3．4　预防感染：预防感染是手术成功的关键之一，术后持续导尿1周，要加强会阴部护理，每日用活力碘棉球或PP液擦洗外阴2次，如术后有大小便污染敷料，必须及时更换，尽量保持外阴的清洁和干燥，避免切口污染及防止逆行感染。每日更换尿袋1次，直至尿管取出。密切观察小便颜色，尿量以及性质的变化。每4h测体温一次，密切观察阴道分泌物的性质及量的变化，遵医嘱正确使用抗生素。
　　2．3．5　预防尿潴留：由于术后持续导尿1周，正常的排尿反射中断，加之阴道成形术需置入木制的阴道模型，从而改变了患者正常的排尿习惯，增加了排尿困难的危险。所以护理时应注意在拔管前一天，先行夹管，每4h放尿一次，以训练患者的排尿意识。拔管后应耐心及时地督促并协助患者下床排 尿，排尿时应教会患者用手向里按压阴道模型，以免腹压加大时阴道模型滑脱。
　　
　　2．4　人工阴道的护理：成功的护理是有效人工阴道腔的保证，否则因护理不当造成人工阴道瘢痕挛缩、狭窄，甚至感染坏死，使手术失败。因此在护理工作中护理人员既要细心，又要耐心。进行人工阴道的填塞时(选择自制的消毒纱布软塞)，软塞勿大、紧，以避免人工阴道内的软塞压迫太紧而引起组织缺血坏死。术后2～3天更换1次阴道的纱布软塞，并清洁人工阴道。术后5～7天取出阴道内的软塞，取出后彻底清洁人工阴道内分泌物，并用手指进行人工阴道扩张，以后每日1次，连续6天，如阴道伤口愈合良好，方可放置准备好的木质阴道模具。放置消毒木质模具时，动作要轻柔，操作过程要严格执行无菌规程，防止腔内细菌生长，每次更换模具时，应观察人工阴道组织的弹性、颜色、有无渗血等。每日更换消毒模具1次，如放置困难，可在模具表面涂少量消毒润滑剂，以减轻患者痛苦。
　　
　　2．5　更换模具的护理：模具及避孕套可浸泡于0.5％活力碘中，每周更换浸泡液一次。拆线后开始每天更换模具一次，直至出院。更换时应把浸泡后的避孕套套在经消毒过的模具外并扎紧封口、打结，模具上一浅凹道应朝向尿道上方，以免尿道受压引发排尿困难。让患者取仰卧位，先行阴道擦洗后缓缓将之送入成形后的阴道内，外用丁字带固定，以免松脱，换下的模具清洗后和新的避孕套一同浸泡于消毒液中备用。
　　
　　3　出院指导
　　
　　阴道成形术手术成功只是成功的一半，更重要的是术后模具的合理应用，否则己成形的阴道会逐渐缩小变短，给患者日后的生活带来诸多不便。所以指导并教会患者正确使用模具及再造阴道卫生知识教育是出院指导的重要内容。①必须向患者及家属说明坚持使用模具是为了防止新形成的阴道狭窄、甚至粘连，使患者明确术后使用模具的重要性。②指导患者在使用模具前用清毒剂消毒模具，备一个大号牙罐，用开水煮沸10min后，盛上0.5％活力碘浸泡模具及避孕套，模具应备有两个对换，避孕套为一次性使用，每周更换浸泡液一次。出院前，让患者在责任护士的指导下基本掌握模具的使用方法。在家中没有阴道擦洗的条件下，可用阴道冲洗液(如洁尔阴、日舒安等)，配合阴道冲洗器进行阴道冲洗后上模具。更换模具时动作要轻柔，不能强行插入，以无不适感为宜；③要求患者出院后必须坚持使用模具，不能中断。患者阴道模型每天更换一次，连续3个月，3个月后阴道模型白天不用，晚上用，连续3个月。同时，注意保持外阴及再造阴道的清洁。已婚患者术后3个月可进行性生活。未婚患者6个月后可根据具体情况，一般可以在晚上使用或2～3天用1次模具，直至结婚。④嘱患者术后1个月来院复查，检查阴道上皮生长情况、再造阴道有无狭窄或闭锁，若上皮生长完好后可行性生活。并注意观察阴道分泌物的性质，发现异常，随时到医院就诊。
　　
　　4　体会
　　
　　影响阴道成形术的因素诸多，手术成功的关键除了材料、术式的选择及精湛的手术技巧之外，护理工作也十分重要，尤其是心理护理更为重要。由于疾病的特殊性，患者较其他普通患者更敏感，自卑和绝望感更加强烈，心理症结更为复杂，这对护理人员提出了更高要求。需要护士根据其心理特点以女性的角色，在语言、行为方面尊重患者，同情她们的不幸，遵守职业道德，严格做好保护性治疗和护理，不泄露患者的隐私，管理好相关的病案。运用沟通技巧，给予患者精神上的支持，使患者认识自身的价值，帮助患者消除自卑感，消除顾虑，正确对待疾病，建立稳定、乐观的心理素质。介绍典型的手术病例，使患者了解手术及护理程序，术后注意事项，以及术后效果，消除患者不切实际的要求，端正其对治疗方法及预后的正确认识，使患者积极配合治疗和护理。认真做好患者术前的肠道准备，帮助、指导并教会患者出院后坚持正确使用模具以及模具和再造阴道的消毒、清洁，避免发生狭窄或闭锁。这是有效保证人工阴道的功能、降低并发症发生、提高手术成功率的有力保障。