雪中送炭和雪上加霜_侧切,是雪中送炭还是雪上加霜

　　近年来，随着剖腹产率的上升，会阴侧切率也呈上升趋势。调查资料表明，国内某些医院产妇会阴侧切率高达85％，平均51.1％，明显高于世界卫生组织提出的小于或等于20％的标准。会阴侧切术虽说是一种简单手术，但毕竟是一种创伤性操作，相对会阴自然裂伤比较，出血多、疼痛剧、愈合较慢、感染率高，给产妇产后恢复带来不利的影响。
　　
　　何为“侧切”?
　　
　　“侧切”指的是产妇在自然分娩过程中进行了会阴侧切。会阴是指阴道出口和肛门之间几厘米的狭窄部分，没有开始分娩时，它是紧绷绷的，当阵痛开始变成有规律的正式阵痛时，它就变得像年糕一样软了。这是一种叫做前列腺素的激素被大量分泌而引起的变化，为使胎儿顺利娩出，会阴必须变得柔软并要具有良好的伸展性。当分娩进行到从产道出口就可以看见胎儿的头部，以至于到不用力时也能看见胎头时，会阴被胎儿压迫着伸展，渐渐变得像纸一样薄，“侧切”即会阴切开缝合术，是分娩期第二产程中进行的简便小手术，目的是避免胎儿娩出时母体骨盆周围的软组织严重裂伤及减轻胎头受压的碰撞伤。这种手术一般在局部麻醉下进行，在会阴切开2～3厘米的小口子，胎儿娩出后再缝合，产后3～4天后拆除缝线(现在多用可吸收缝合线，一般不需拆线)。
　　
　　侧切，是雪中送炭还是雪上加霜?
　　
　　侧切，是雪中送炭还是雪上加霜?目前医学界仍有争论。赞成者认为，会阴切开既可减少产妇的痛苦，又有利于优生，对产妇及胎儿都有好处，应该说是“雪中送炭”。胎儿是从妈妈的产道呱呱坠地的，产道包括骨产道(骨盆腔)及软产道(子宫下段、宫颈、阴道、会阴)，会阴是产道的最后一段。分娩时，子宫口与阴道需要靠胎儿先露部慢慢将其扩展，会阴也需要一定时间才能扩松。虽说胎儿通过产道所需时间各有差别，但一般都比较长，平均为12小时，第一次生孩子的产妇会更长些。且时间越长，胎儿发生缺氧甚至窒息的机会就越大，因此，不失时机地做好切开术扩大会阴，可缩短胎儿在产道里的停留时间，既保护了胎儿，也减少了妈妈的产痛。赞成者认为，侧切对产妇日后的性生活不但不影响，而且还有利。女性的阴道全长8～9厘米。阴道的上端包绕着宫颈，下端开口于阴道前庭的后部，前壁邻近膀胱和尿道，后壁靠近直肠。阴道壁共分三层：内层是具有许多皱褶的黏膜，黏膜下有丰富的弹力纤维、肌纤维和毛细血管；中层是肌肉，肌肉呈螺旋状相互交错地分布着；外层是具有韧性的外膜。尽管阴道的这些生理特点非常有利于胎儿的娩出，然而当直径约10厘米的胎头和胎体从产妇的阴道娩出时，若没有助产士对产妇的会阴进行保护，就会使产妇的会阴发生不同程度的撕裂，严重者甚至会发生子宫脱垂、大小便失禁等后遗症。这不仅会影响产妇的康复，也会影响其日后的性生活。产妇的会阴发生撕裂后，其伤口的边缘很不整齐。这样不仅会使产妇的会阴伤口愈合时间延长，而且在伤口愈合后，也极易形成疤痕，从而使产妇在产后过性生活时有异物感。因此，若在产妇分娩时，能及时地做会阴侧切术，就可避免上述情况的发生。所以，在产妇自然分娩时，即使是顺产，助产士也往往会在产妇的“下身”剪一刀。
　　近年来，反对乱用“侧切”的呼声越来越高。反对者认为，侧切毕竟是一种创伤性手术，这对已经遭受分娩之痛的产妇来说无疑是雪上加霜。侧切不但给产妇增加了肉体上的疼痛，而且增加了医疗费用，增加了医疗风险。赞成侧切者的主要观点是侧切可以避免可能出现会阴撕裂风险。那么，如果对产妇加强产前训练和教育，产中加强助产和护理，使产妇既避免会阴撕裂，又不至多挨一刀侧切，其不是更好?有人观察了1558例产妇，结果提示与会阴自然裂伤比较，会阴侧切缝合术术后感染率高，切口愈合时间长，住院费用较高，住院时间亦长。因此认为，在产科临床实践中，医务人员要提高责任心，加强产程观察和提高助产技术，尽量减少阴道分娩中的会阴侧切术，从严掌握指征，以更好地保护产妇的心身健康。
　　
　　侧切带来的常见风险
　　
　　不少产科医生和助产土对侧切的风险认识不够，加之图省事，以减轻助产的麻烦，因此使许多本能免受侧切之苦的产妇多挨了一刀。有一组调查显示，接近92％的顺产妈妈都接受过侧切手术；其中77％的人并不知道自己到底为什么要接受侧切；大约44％的人进行侧切手术前并没有进行麻醉；接近32％的人认为侧切对于她们产后的性生活产生了影响；初产妇遭切开会阴的近乎9成，如此高的比率拿下世界之冠。其实，会阴侧切的产妇，常可出现下列风险：
　　伤口血肿：表现为在缝合后1～2小时刀口部位即出现严重疼痛，而且越来越重，甚至出现肛门坠胀感。此时应立即告诉医护人员，及时进行检查，可能是医生在缝合时止血不够。对这种情况，只要及时拆开缝线，清除血肿，缝扎住出血点，重新缝合伤口，经处理一般疼痛会很快消失，绝大多数可以正常愈合。
　　伤口感染：表现为在产后2～3天，伤口局部有红、肿、热、痛等炎症表现，并可有硬结，挤压时有脓性分泌物。遇到这种情况，应服用合适的抗生素，并拆除缝线，以便脓液流出。同时可采用理疗来帮助消炎，或用1：5000的高锰酸钾温水溶液坐浴。采取这些措施后，由于会阴部血运丰富，有较强的愈合能力，故一般1～2周后即会好转或愈合。
　　伤口拆线后裂开：有个别产妇在拆线后发生会阴伤口裂开，此时如已经出院，应立即去医院检查处理。如果伤口组织新鲜，裂开时间短，可以在妥善消毒后立即进行第二次缝合，5天后拆线，大多可以再次长好；如伤口组织不新鲜，且有分泌物，则不能缝合，可用高锰酸钾溶液坐浴，并服抗生素预防感染，待其局部形成瘢痕后愈合。
　　
　　侧切要严格掌握适应症
　　
　　现认为，有下列一些情况的产妇，可以考虑做会阴侧切术：●会阴弹性差、阴道口狭小或会阴部有炎症、水肿等情况，估计胎儿娩出时难免会发生会阴部严重的撕裂；●胎儿较大，胎头位置不正，再加上产力不强，胎头被阻于会阴；●35岁以上的高龄产妇，或者合并有心脏病、妊娠高血压综合征等高危妊娠时，为了减少产妇的体力消耗，缩短产程，减少分娩对母婴的威胁，当胎头下降到会阴部时，可以考虑做会阴切开术。●子宫口已开全，胎头较低，但是胎儿有明显的缺氧现象，胎儿的心率发生异常变化，或l心跳节律不匀，并且羊水混浊或混有胎便。●胎儿不能顺利分娩，需借助产钳助产时。
　　由于会阴部前近阴道后邻肛门，细菌繁多。所以，会阴部切开术不是无菌手术。而且，阴道里有许多细菌寄生。如果胎膜早破，产程延长，平时阴道和会阴有炎症、水肿等，则会阴处的切口愈合情况可能欠佳。加上产后排便、恶露排出，也可使切口受到污染而出现发炎情况。由于侧切使会阴部增加了一个伤口，所以，产后必须加强护理工作。
　　
　　国外孕妇防止侧切有方法
　　
　　医生之所以决定采用侧切，很大一部分理由就是 为了避免产妇的会阴撕裂。在这一点上，国外准妈蚂的一些做法值得我们学习，她们通常会在妊娠大约32周的时候，每天开始进行会阴的按摩和锻炼，来增加肌肉组织的柔韧性和弹性。
　　按摩会阴法：修剪指甲，洗净你的手，坐在一个温暖舒适的地方，把你的腿伸展开，呈一个半坐着的分娩姿势。把一面镜子放在会阴的前面，面朝会阴部，这样你就可以清楚地看见会阴周围肌肉组织的情况了。选择一些按摩油，例如纯的菜籽油，或者水溶性的润滑剂，把按摩油均匀涂在会阴周围。把你的拇指尽量深地插入你的阴道，伸展双腿，朝直肠的方向按压会阴组织，轻柔地继续伸展会阴口，直到你觉得有些轻微的烧灼或刺痛的感觉。保持这种伸展，直到刺痛的感觉平息，然后继续前后地轻柔按摩阴道。按摩当中，在阴道里勾起你的拇指，并且缓慢地向前拉伸阴道组织，分娩时宝宝的头也会这样出来的。最后，前后轻柔按摩拇指和食指之间的肌肉组织大约1分钟。注意：过于用力会引起会阴部敏感的肌肤出现淤伤和刺痛。在按摩期间不要用力按压尿道，因为这样会导致感染和发炎。
　　 锻炼括约肌法：绷紧阴道和肛门的肌肉，每天做200次，每次8-10秒。也可以试着在小便的时候收缩肌肉，停一下。括约肌的锻炼有更多的好处：当你打喷嚏或是咳嗽的时候，可以帮助你不再漏尿。韧性良好的肌肉可以使分娩更轻松，而且会阴还会保持完好无缺(更少的撕裂和采用会阴切开术更小的几率)。对二人世界享受性事的甜蜜也有所帮助。因为它会阻止盆腔内器官的脱垂和老化。
　　
　　医护人员新法助产可大大降低侧切率
　　
　　为了提高助产质量，合理降低会阴侧切率，近年医护人员在临床实践中，摸索总结出了用手扩张阴道与托肛法相结合保护会阴的方法。实践证明，效果良好。具体方法：胎头开始拨露时，按常规冲洗、消毒、铺巾。助产者站于产妇右侧，首先检查处女膜厚薄，如果处女膜较厚，可将其剪成锯齿状，有出血时则用纱布压迫止血，左手大鱼际肌部分轻按胎头枕部，让胎头俯曲，右手4指(拇指除外)伸入阴道后壁会阴联合处，指腹向外，稍用力向外，向下扩张，宫缩间歇时停止。如此反复多次，让其充分扩张，这时，胎头逐渐下降，右手放于会阴部联合处，边牵拉边观察会阴扩张情况。要防止会阴撕裂，待胎头着冠后。右手扩张停止，改为托肛法。宫缩间歇时稍松手，以免压迫过久引起组织水肿，但需保持原位勿移动，以防宫缩时产妇突然用力，助产者来不及保护。左手帮助娩出胎头，双肩及躯干，右手方能松开。经采用扩张阴道法加托肛法保护会阴，使产妇的会阴完整上升8％，会阴侧切率下降12％。
　　用传统的托肛法保护会阴是力图以向上和向内之力托住会阴，以控制排出力，促使阴道松弛，来增大出口。现认为这种方法没有充分的让会阴扩张，缩小了出口，降低了会阴皮肤、肌肉的弹性，容易造成会阴撕裂。即使会阴条件好，无撕裂，也可能造成阴道壁两侧发生裂伤，致使缝合困难，或缝合时间延长，影响伤口愈合。单用托肛法，可能因为会阴部按压时间长而致使局部组织缺血、水肿，也可能影响伤口的愈合，还可能因为胎头压迫时间长，造成盆底组织松弛，引起产后尿潴留。采用扩张阴道法加托肛法，可避免上述情况发生，这是因为孕末期产妇会阴和阴道变软变厚，结缔组织亦变松变软，阴道变长变宽，皮肤肌肉有很大的伸展性，骨盆的各个关节发生松弛，以适应分娩时高度扩张。运用扩张法，使会阴得到充分扩张，阴道增大，出口增大，弹性增加，当胎头着冠仰伸时，助产者改用托肛法，左手扶持胎头额部，协助胎头仰伸，并嘱产妇用腹压，缓慢娩出胎头。这时要求产妇与助产者恰当合作是防止会阴撕裂的重要因素。整个助产过程中，都要指导产妇正确运用腹压，还应特别注意，虽然会阴部皮肤肌肉具有一定的伸展h生，但不能无限的扩张，因而在胎头仰伸时要改用托肛法，让胎头缓慢娩出，方可避免或减少会阴撕裂伤。本法成功的条件：●胎儿方面：胎心音好，无宫内窘迫等尽快结束第2产程的指征，体重在4000克以下。●产妇方面：会阴条件良好，无需要尽快结束分娩的产科合并症，无第二产程延长，产妇配合良好。