外伤性视神经病变 外伤性视神经病变56例临床分析

　　[关键词] 　　[中图分类号] R[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-11-275-01 　　 　　头部外伤，尤其是眶部钝挫伤，容易引起外伤性视神经病变，导致视力严重损伤，治疗效果和预后均较差。现将本院我科及神经外科部分2005年1月至2009年12月收治的56例外伤性视神经病变作一下分析。
　　1临床资料
　　1.1一般资料本组56例(单眼47例，双眼9例)，其中男45例，女11例，年龄9～61岁，平均26.5岁；车祸32例，高处坠落7例，铁物打伤5例，木棒戳伤3例，爆炸伤3例，楼梯摔伤2例，拳击伤2例，挤压伤、自行车摔伤各1例；致伤部位在眶周部37例(其中眉弓外侧部21例)，头顶部12例，枕后部2例，5例不详。就诊时间3h～30d，平均9.32d。初诊视力：无光感18眼，光感9眼，眼前手动2眼，眼前指数3眼，0.01～0.09者21眼，0.1者8眼，>0.1者4眼。56例均做头部CT、视网膜诱发电位（VEP）等检查。
　　1.2治疗方法采用大剂量糖皮质激素(病史超过2周者一般不用)、甘露醇、能量合剂、维生素以及银杏达莫、丹参等扩张血管或改善循环药物，部分病例辅助应用神经生长因子等神经营养药物;CT检查有明显视神经管骨折碎片压迫视神经3例(3眼)，经筛窦入路作视神经管减压术。
　　1.3疗效判定以伤后6个月视力作为最终视力。有效：最终视力较治疗前视力提高2行及以上(将光感、手动、指数、0.02、0.05、0.1相邻级别之间视为1行)；无效：治疗前后视力无变化(包括视力较治疗前视力提高1行)或下降。
　　1.4统计学方法采用χ2检验。
　　2结果
　　有效25眼(38.46%)，视力无变化37眼(56.92%)，视力减退3眼(4.62%)。3d之内就诊22眼中治疗有效13眼，无效9眼，有效率59.09%，超过3d就诊43眼中有效12眼，无效31眼，有效率27.91%，两者有效率比较，χ2=5.98，P0.05。
　　3讨论
　　3.1外伤原因及好发部位颅脑外伤中视神经受伤的发病率为0.75%～5.2%，男性多于女性，以交通事故最多。本组交通事故占57.1%，致伤部位眶周部占66.1%(其中眉弓外侧部占37.5%)，与文献相似。骨折最常发生在视神经管的薄弱处，如蝶骨小翼根部、蝶窦顶部和筛窦外侧壁，本组视神经管骨折21眼中，16眼受伤部位在眉弓外侧部。
　　3.2诊断(1)临床表现：多为头部外伤后立即发生视力丧失或严重下降，伤侧瞳孔散大，直接对光反射消失或减弱，间接对光反射存在，健侧间接对光反射迟钝或消失，直接对光反射正常。本组18眼无光感，瞳孔直接对光反射消失，间接反射存在，47眼有残存视力者中29眼瞳孔直接对光反射消失，18眼直接对光反射减弱，全部患者中受伤眼瞳孔均有不同程度的散大。若眼部其他组织损伤不能对视力下降做出解释，而又伴有瞳孔对光反射异常，则应怀疑视神经损伤。(2)眼底表现：本组患者眼底早期无改变，视乳头色泽正常，约在10～14d后视神经乳头颜色开始褪色变淡。(3)CT检查：本组35例有眼眶、视神经管、筛窦、蝶窦或颧弓骨折，另有前颅窝骨折5例，中颅窝骨折2例，硬膜外血肿11例；21眼有视神经管骨折。(4)视觉诱发电位(VEP)：VEP是临床上唯一可以客观地检查视神经节细胞以上视神经功能的方法，可以作为头部外伤后伴视力下降的常规检查项目。本组视力无光感18眼中11眼作闪光VEP检测，9眼呈熄灭型，2眼仍有微小的波型反应，这2眼中有1眼后来经过治疗视力改善，说明临床无光感而又能记录到闪光VEP反应的患眼，经过治疗尚有恢复一定视力的可能性。判断患眼是否完全丧失视力须考虑以闪光VEP反应是否熄灭为最后依据，而不单纯取决于是否存在主觉光感。
　　3.3治疗本组治疗总有效率38.46%，手术与药物治疗比较差异无显著性。有认为大剂量地塞米松静脉滴注后视力无改善或最初视力恢复，而改用维持量或逐渐减量时又下降者，可行视神经管减压术，或者药物与手术治疗同时进行；有提出大剂量皮质类固醇、血管扩张剂及神经营养药物等对外伤性视神经损伤有明显效果。作者认为，对于证实有视神经管骨折和外伤后视力无光感，且药物治疗视力无改善的患者应及早进行手术，开放视神经管以解除骨片或血肿对视神经的压迫，手术时机应选择在伤后2周内进行，超过2周并见视乳头颜色褪色者，手术效果甚微。
　　3.4预后本组伤后视力无光感及光感治疗者有效率18.52%，手动以上者有效率52.63%，差异有显著性，王志强等报道伤后无光感患者治疗有效率37.3%，有光感或光感以上视力者治疗有效率88.9%，均表明伤后视力损伤严重者治疗效果亦差，伤后有残余视力者视力改善机率较高，伤后有残余视力说明其视神经尚有神经元存活，无残余视力说明神经元存活极少或视神经被离断。此外，因颅脑外伤合并视神经损伤患者，常有意识丧失，出现昏迷，伤后昏迷又可能延误眼科检查，造成视力恢复差的结果。本组资料表明伤后昏迷患者最终视力提高比伤后无昏迷患者最终视力改善差。王志强等报道就诊时间与治疗效果显著相关。本组3d内就诊者有效率59.09%，超过3d就诊者有效率27.91%。