[局部皮瓣修复体表较小的恶性肿瘤切除后创面] 局部皮瓣

　　[摘要]目的:探讨应用各种局部皮瓣一期修复体表较小的恶性肿瘤切除后遗留创面的优势。方法:2005年2月～2010年2月对我科收治的20例较小的体表恶性肿瘤病例,采取将较小的体表恶性肿瘤及其边缘0.5～3cm正常组织一起切除并彻底清创的方法,综合考虑创面的性质、部位、大小等因素,设计局部皮瓣一期修复切除后遗留的创面。结果:全部病例坚持随访,随访期1～5年,仅有一例复发,创面均完全愈合,皮瓣均成活,外形恢复满意,覆盖创面的组织颜色、质地与其周围组织符合性好。结论:运用灵活的局部皮瓣技术在修复体表较小的恶性肿瘤切除后遗留的创面上优势十分明显。
　　[关键词]局部皮瓣;恶性肿瘤;创面修复
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)05-0629-03
　　
　　Using local skin flap in repairing smaller m alignant wound in the surface
　　WANG Yan,LI Qiang,LI Sen-kai,ZHOU Chuan-de,LI Feng-yong,LI Yang-qun,HU Jin-tian,ZHOU Yu,DING Jian
　　(The Tenth Department of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China)
　　
　　Abstract: Objective To stady the advantage of using various of local skin flap in primay repairing smaller m alignan wound in the surface.MethodsIn our department from February 2005 to February 2010,according to the lesion type,location,and size,smaller m alignant tumors were excised including the 0.5 to 3 cm normal tissue around the tumor and the wounds were debrided completely.The defects were immediately repaired by using local skin flap.ResultsAfter operation,all patients were persevered to follow up for 1to 5 years,with all flaps well survive and relapse in only one case. All the refractory wound healed well. The appearance results were satisfactory. The color and texture of the covered tissue was well fitted surrounding normal tissue.ConclusionA clear advantage can be achieved with plastic surgical technique for using local skin flap in repairing smaller m alignant wound in the surface.
　　Key words:Local skin flap;m alignant tumor;repairing wound surface
　　
　　基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、脂肪肉瘤等是常见的皮肤恶性肿瘤。整形外科界以手术切除为主要治疗手段,切除后遗留的创面可采取多种修复手段进行修复。笔者总结2005年2月～2010年2月间,我科应用局部皮瓣修复体表较小的恶性肿瘤切除后创面共20例,均取得较好的术后效果,并经过1～5年时间随访,随访结果好。因此,笔者认为应用该手术方法修复体表较小的基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、脂肪肉瘤等切除后创面的优点突出。现将我科这几年来的研究和应用体会介绍如下。
　　
　　1临床资料
　　1.1 一般资料:本组20例均为经过外院综合治疗后因复发或外形不佳入院求治的病例。其中,男性14例,女性6例,年龄34～65岁。病灶性质:基底细胞癌13例、鳞状细胞癌5例、脂肪肉瘤1例、恶性黑色素瘤1例。病变位于头面部17例,躯干部2例,足趾部1例。病变切除后形成的创面面积最小为3cm×2cm,最大面积为10cm×10cm,其中有6例合并有皮肤破溃及骨膜侵袭,并伴脓性分泌物渗出。全部病例均应用局部皮瓣修复成功,术后均经组织病理检查确诊。
　　1.2 肿瘤切除:手术以完整切除为原则,首先不考虑创面是否能够对合的问题。一般范围是切除肿瘤及距离肿瘤边缘0.5～1cm的正常组织,深度是深及皮下组织或深筋膜,若肿瘤基底与肌肉有粘连则切除部分肌肉(尤其是睑缘皮肤较薄的区域。对于恶性度高的肿瘤或复发病例或因炎症或瘢痕等影响,原发病变范围不易确定的,切除范围可相对扩大(0.5～3.0cm)。
　　1.3 局部皮瓣的选择:根据创面的部位、形状、大小、有无严重挛缩情况、创基条件、周围的皮肤条件及血液供应情况设计不同的局部皮瓣修复创面,供区采用直接拉拢缝合或游离植皮覆盖。本组的20例病例中,采用额部皮瓣3例、鼻唇沟皮瓣4例、矩形皮瓣2例、皮下组织蒂皮瓣1例、双叶皮瓣6例、易位皮瓣4例。
　　
　　2结果
　　13例基底细胞癌中,4例肿瘤细胞侵袭颅骨骨膜、头皮破溃并有脓性分泌物渗出,其余病例病理回报切缘及基地均为阴性。1例脂肪肉瘤中,患者因个人原因不愿扩大切除,仅将肿瘤切除后随访3年未见复发。1例恶性黑色素瘤,患者因年龄已高提出不做扩大切除,术后随访9个月时发现肿瘤远位转移,遂至综合医院治疗,后未继续随访。
　　全部20例病例术后均I期愈合,愈合良好,无并发症。外观修复均较满意,无明显的色素沉着或色素减退,无明显的瘢痕增生,无面部不对称,亦无眼耳口鼻功能和形态改变。
　　20例病例中,除1例恶性黑色素瘤病例随访9个月后未再随访,其余病例随访时间1～5年。20例病例中,1例恶性类色素瘤病例术后9个月时发生远位转移,其余19例病例均无复发和远位转移,成功率95%。
　　
　　3典型病例
　　3.1 病例介绍:患者男性,44岁,于2002年发现左枕部头皮肿物,当时为“很小的肿块”。曾在当地医院行“肿物切除术”,术后病理诊断为基底细胞癌,后在当地医院行放射治疗。2008年12月,患者在原肿物部位出现皮肤瘙痒,局部溃破形成溃疡,并伴有污秽的渗出物。患者病情逐渐加重,遂来我科,以求手术治疗(如图1) 。另一病例,男,男性65岁,背部基底细胞癌,具体情况见图2
　　3.2 手术方法:根据病变位于左枕部选择手术体位为右侧卧位。手术分两组进行。第一组:处理左枕部基底细胞癌创面。以美蓝画线标记左枕部切除范围,以肿物的溃疡面为中心,范围扩大至距肿物边缘0.5cm处的皮肤。以碘伏纱布填塞溃疡面,并以丝线固定碘伏纱布防止肿瘤细胞种植性转移至其他部位。0.5%利多卡因局部浸润麻醉生效后,尖刀依次切开头皮,浅筋膜,至骨面,超过标记的皮肤切缘约1cm,形成口小底大的烧瓶状创面,测量肿瘤切除后遗留创面约10cm×10cm大小。因肿物切除后创面较大,故准备游离植皮覆盖创面。第二组:采取左侧臀部皮肤0.7mm厚中厚皮片10cm×10cm大小。供区创面充分止血、油纱覆盖后包扎固定。第一组继续进行:用骨膜剥离子将该溃疡下方的骨膜一并剥离,见骨膜附着不紧密,无粘连。设计带血管蒂易位皮瓣:常规局部浸润麻醉生效后依次切开皮肤、浅筋膜,在帽状腱膜浅面向皮瓣蒂部分离,将带蒂皮瓣逆时针旋转,覆盖创面,以0号丝线全层缝合。然后将切取的厚中厚皮片游离移植在易位皮瓣转移后遗留的创面上,即在帽状腱膜浅面游离植皮,并在植皮下放置引流管。以0号丝线间断缝合,包堆纱布,打包固定。术后及时将切除肿物送检。
　　
　　4讨论
　　4.1 应用局部皮瓣修复体表较小的恶性肿瘤切除后创面的优点:我科这几年应用局部皮瓣修复体表较小的恶性肿瘤切除后的创面,效果显著。现将这种方法的优点总结如下:①理念科学:我们巧妙地将整形外科原则与几何学原理、力学原理三合为一,综合考虑局部各因素,科学地设计各种局部皮瓣覆盖创面;②切除彻底:我们首先保证切除的范围足够,而不考虑创口是否能直接闭合,尽可能彻底切除病灶,降低了复发率和远位转移率;③一期修复:我们所有的病例均采取肿物切除后一期修复创面、供区直接缝合或游离植皮覆盖,缩短了手术时间,也减轻了患者的痛苦;④保证血运:由于创面不使用直接缝合或游离植皮,而是采用合理的、蒂部扭转度最小的局部皮瓣覆盖,既缓解了创面张力又保证了血运。这样创面愈合速度快且抗感染度好;⑤外形佳:局部皮瓣修复的特点就是颜色、质地和功能均与原部位组织相近,术后外形满意度高。
　　4.2 基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤和脂肪肉瘤的诊断并不困难,我们整形外科收治的病例大多为经过外院放化疗治疗,有外院的病理确诊的,故入院后立即行完整的手术切除,一期应用局部皮瓣转移修复这些恶性肿瘤切除后遗留的创面是完全可行的。
　　整形外科临床常用的局部皮瓣有很多种,分类也多种多样,如:推进皮瓣、枢轴皮瓣、插入皮瓣。推进皮瓣,有单蒂推进皮瓣、双蒂推进皮瓣、Burow楔形皮瓣、风筝皮瓣、A-T皮瓣等不同的设计方式。枢轴皮瓣,有旋转皮瓣(经典的旋转皮瓣和O-Z皮瓣)、易位皮瓣等类型。其中的易位皮瓣设计灵活性更强,类型更多,有经典的易位皮瓣、菱形皮瓣、双叶易位皮瓣、鼻唇沟皮瓣、额鼻皮瓣和对偶三角皮瓣等之分[1-2,7,10]。在此提出,易位皮瓣是我科选用最多的皮瓣。
　　 局部皮瓣类型众多,同一种皮瓣可以被用以修复不同部位的缺损,而某一区域的缺损亦可用不同的皮瓣修复。故我们认为合理选择和设计最佳的皮瓣修复受区是十分必要的:①根据受区的部位、深度、大小、形状、缺损组织和周围组织的色泽质地选择;我科收治的基底细胞癌病例多见于头面部等暴露部位,严重影响美观;若基底细胞癌切除后创面在额部,则较多的设计应用H型皮瓣、A-T皮瓣和经典的易位皮瓣修复;若肿瘤切除后创面在头顶,则多用O-Z皮瓣、经典的易位皮瓣修复[3-4]。如上文介绍的图1病例:由于病损在左枕部,肿物侵袭骨膜,肿物切除后骨外露,故选用椭圆形易位皮瓣覆盖创面,供区用臀部厚中厚皮片游离移植在帽状腱膜浅面覆盖,这种方法也是为了保证局部毛发状态;②局部皮瓣要求设计简单、转移方便;③注意皮瓣的长宽比例,头面部1.5:1～3:1,其他部位一般不超过1.5:1;④注意遵循血管走向设计,避免设计的皮瓣超过躯体中线,保证血运;⑤局部皮瓣的设计面积应为创面的10%～15%,目的是减少缝合后的张力,保证血运。
　　4.3 局部皮瓣移植修复体表较小的恶性肿瘤创面的注意事项
　　4.3.1 首先,强调彻底切除肿瘤,不怕创面对合不上。以扩大切除为原则,基底细胞癌切除周边扩大至正常组织的0.5～1.0cm,深度达深筋膜甚至骨膜;鳞状细胞癌切除的范围应在病损周围0.5～2.0cm的正常组织内,深度以能广泛彻底切除为度;恶性黑色素瘤术切除肿物周围1.5～3.0cm范围,深度达深筋膜。
　　4.3.2 其次,术中切下的组织立即送病理检查,术后密切随访。基底细胞癌重要特点是生长缓慢,极少转移,我科收治13例患者,病例回报均为基底细胞癌,术中彻底切除,术后随访1～5年期间均无复发和转移。如上文图2所介绍病例,肿物位于背部,周围可利用的组织丰富,故彻底切除后选用一长形旋转皮瓣覆盖创面,供区直接拉拢缝合,术后随访无复发。恶性黑色素瘤其恶性程度比较高,容易转移,预后不好,术后随访结果不甚理想,我科收治的1例恶性黑色素瘤病例术后9个月时发现远位转移,患者转入综合医院继续治疗后未再随访。1例脂肪肉瘤,肿瘤位于左下腹壁,切除后病理已确诊,但患者要求不做扩大切除,术后随访3年无复发[5-6,8-9]。
　　4.3.3 第三,局部皮瓣移植后不用结扎的方式防止皮瓣下积血积液,而要放置皮下引流。这样也是为了保证皮瓣血运。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2010-03-10 [修回日期]2010-04-26
　　编辑/张惠娟
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