中医病证诊断疗效标准 漫谈中医对病证的诊断（五）――问诊之四

　　本栏目特约主持人：哈孝贤研究员 　　 　　（接上期） 　　五、问耳目由于耳、目与内脏和经络有密切关系，故询问耳、目的症状不仅可以了解局部的病变，而且可以测知内脏的病理变化。
　　（一）问耳肾开窍于耳，胆经和三焦经均会于耳，故耳的病变与肾、胆、三焦的关系最为密切。《冯氏锦囊》说：耳症“有五，为鸣、为肿、为痛、为聋、为■是也。”现就临床常见的耳症介绍如下。
　　耳鸣、耳聋自觉耳内鸣响，称为耳鸣；听力下降，甚至完全丧失的，称为耳聋。可见于双侧耳，亦可为单耳。耳鸣、耳聋可同时存在，也可先后发生。
　　耳鸣突然发作，病程短，鸣声如风、如潮，按之鸣声不减；或耳暴聋者，均属实证。多因肝胆火扰、痰火壅阻、风热上扰或药物损伤所致。若耳鸣逐渐形成，病程较长，鸣声如蝉如蚊，或听力逐渐减退，以致丧失者，均属虚证。多因肾经亏损、虚火上炎或脾气不足、清阳不能上升所致。
　　心悸患者，耳内轰响，其声与心跳相应，入夜尤为清晰，影响睡眠者，多与心脏有关。耳聋多由耳鸣发展而来，所以古人说：“诸般耳聋，未有不先鸣者。”只有气闭耳聋者，猝然发作，多因外感风邪，肺气郁闭所致，没有耳鸣的前期症状。
　　重听听力略有减退，听不真切者，称为重听。与耳聋的一无所闻不同。重听多见于年老体虚者，多因肾经不足，耳失荣养所致。若发病骤然者，可与痰浊上扰或风邪上乘有关，则属于实证。
　　耳胀、耳闭自觉耳内胀闷者，称为耳胀。由胀闷进而兼有堵塞感，影响听力者，则称耳闭。两者为同一疾病，但前者轻，后者重。发病多与风邪侵袭，或痰火上攻，或气血瘀阻有关。耳闭，也有认为即耳聋别名者。
　　耳痒自觉耳中奇痒难忍，搔抓出血可缓解，称为耳痒。多与肾虚火扰或肝经风热有关。
　　耳痛又名耳心痛、耳底痛。可与听力障碍同时出现。若耳内干痛而痒，多与肝胆风热有关；耳肿胀疼痛，为肝火上炎；耳痛且流脓水，为风邪兼肝经湿热，壅塞耳道所致；耳痛不甚，蹲起后头眩眼花者，为肾虚经亏。
　　（二）问目目与内脏关系密切，故《内经》说：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”目的症状繁多，简单介绍几种常见症状。
　　目痒包括眼睑、眼眦（角）内及目睛痒。轻者揉拭可止，重者目痒如虫行，甚至奇痒难忍、怕光流泪，属实证，多因肝火或风热上扰所致；目痒不甚，但病程日久，或伴眼干者，为虚症，多因肝血虚不能上荣于目所致。也有目痒难忍经治疗渐愈时，由于邪退正复而留有轻微目痒者。
　　又有目痒不甚，渐渐涩痒而痛，畏光流泪，视物模糊，眼睑内面见有红色细小颗粒，状如花椒，名为椒疮，一般称“沙眼”。多因风热毒邪侵袭，加之脾胃蕴热，致眼睑脉络阻滞所致。
　　目痛可见于单侧或双侧。一般以目痛剧者为实证；目痛轻微者为虚症。痛而拒按，喜冷敷者为实；痛而喜按，热敷则舒者为虚。昼痛者多为阳证，夜痛者多为阴证。目赤痛剧，持续不断，多因肝火上炎；目赤肿痛，眵泪胶黏，羞明怕光者，多因风热壅盛。目微痛微赤，时作时止，干涩不适者，为阴虚火旺。
　　目眩眩是视物昏花，例如蹲起后眼前一片乌黑，或如黑花黑点闪烁，或如蚊蝇飞舞，俗称“眼花”。眩常与晕并称为“眩晕”，临床亦常同时出现，但眩为眼花，晕为旋转，二者是有区别的。眩有虚实之分，临床需结合其他症状询问。如病程短，眩晕呕恶、口苦者，可与肝火、痰热、肝阳上亢有关，多属实；若病程较长，眩晕耳鸣、腰酸膝软等，则为阴虚阳亢，多属虚证。
　　目昏、雀盲、歧视目昏亦称目昧，是指视物模糊不清的症状。如果白昼视力正常，夜晚视力模糊，即称雀盲，又称夜盲、鸡盲。至于歧视，则是视一物为二物。以上均属于视力减退，但程度轻重不同，瞳孔无变形或变色的征象。就病机而言，都因肝肾亏虚、目失所养而致。严重时可导致“青盲”，甚至失明。
　　六、问睡眠主要包括失眠、易醒、嗜睡。
　　（一）失眠亦称“不寐”。主要指入睡困难，甚至彻夜不眠；或睡后易醒，再难入睡；或时寐时醒，睡眠不实。张景岳说：“神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足。”故不寐的病机有虚实之异。如失眠伴有头晕目眩、神疲倦怠、面色不华等，属心脾血虚、心神失养；失眠伴心烦悸、多汗、口舌干燥，属阴虚火旺、神不安宅；睡中易醒、惕然惊醒、时睡时醒，多由心胆虚怯、肝不藏魂所致；若睡眠不实、恶梦纷纭，多由血虚所致。以上均属于虚证范围。若失眠伴有痰多胸闷、二便不畅、苔腻者，则因饮食积滞或痰火中阻所致。如《内经》说：“胃不和则卧不安”，则属于实证者。
　　（二）嗜睡亦称“多寐”。表现为神疲困倦，每每不由自主地入睡。嗜睡与痰湿内盛或阳虚阴盛有关。如嗜睡伴有头昏体重、胸闷纳呆、舌苔厚腻者，多因痰湿困脾、清阳不升所致。但若食后困倦思睡、气短懒言、食欲不振、苔薄者，则是脾虚不运、清阳不升所致。二者有虚实之别。《内经》说：“阳气者，精则养神。”若脾胃阳虚，神失其养，亦可致嗜睡神疲，同时伴有肢冷畏寒、喜蜷卧等症。此外，大病将愈者，往往神疲嗜睡，但醒后神气清爽，表明正气尚未恢复，不属病态且勿惊扰。
　　嗜睡虽有精神不振的表现，但无神智障碍，且能呼之即醒。若嗜睡神昏，呼之难醒，醒后不能正确回答问题，有意识障碍者，则属于昏睡、昏迷，乃因邪闭清窍，心神蒙蔽所致。外感或内伤疾病见有昏睡者，均为严重症状。
　　七、问饮食口味主要询问口渴与饮水、食欲和食量，以及口中气味的情况。
　　（一）口渴与饮水口中干渴，有喜饮或不欲饮之分。一般而言，口渴而喜欢饮水者，表明津液损伤或津液不能上奉。
　　外感发热，口干而不欲饮水者，是病邪在表、津伤不甚。如有大渴喜饮冷、高热、大汗出者，属热在气分，津液大伤。若发热夜甚，心烦不眠，舌质红绛者，是热在营分，虽亦口渴，但饮水不多或不欲饮。若低热，胸闷，苔黄腻，口干而饮水不多者，属湿热证。
　　痰饮内停，津液不能上奉者，亦有口渴，但喜热饮，且饮水不多，或饮入则吐；瘀血内阻，津不上潮，也可口干，但欲漱水不欲咽。
　　以上的口渴症均不作为主症出现，故需结合其他有关症状询问。以口渴为主症的有“消渴”病的“上消”证，表现为口渴多饮，频饮频渴，小便量多，形体消瘦，是为肺热津伤。
　　（二）食欲与食量食欲即对食物的要求和欲望。食量指进食量。
　　食欲减退即没有进食的愿望。又称不欲食、纳呆、食思不振。一般与脾不运化有关。如久病纳呆、食欲不振者，多因脾胃虚弱；新病食欲减退，则因邪气影响脾的运化。脾虚纳少的，可伴见食后腹胀、倦怠乏力、面色萎黄等症状。湿邪困脾纳呆的，可见脘腹胀闷、苔腻；食停胃脘纳呆者，可见脘胀、嗳腐吞酸等症。
　　厌食又称恶食，甚至恶闻食气味。常与纳差并见。如食滞胃脘者，可见厌食或纳呆、脘腹胀痛、嗳气酸腐；湿热困脾者，则纳少、厌油腻、肢体困重、脘胀呕恶；肝胆湿热、肝失疏泄导致脾运不健者，则厌油、纳呆、胁肋胀痛、口苦恶心。孕妇厌食，多是妊娠反应。
　　饥不欲食虽有饥饿感，但不想进食。多与胃阴不足、虚火内扰、胃气不降有关。可兼见脘痞、恶心、口干等症。蛔虫内扰者，亦可见有知饥不纳的症状。
　　消谷善饥又名多食易饥。食量多，但容易饥饿。多因胃火炽盛，腐熟太过所致。可见于消渴病中的“中消”证。若消谷善饥而兼见大便溏薄者，属于胃强脾弱。
　　食量变化在疾病过程中，食量渐增，是胃气恢复，疾病向愈的表现；食量渐减，则是胃气渐衰，疾病加重的反映。若危重病，食量突然大增，称为“除中”，是中气将绝的表现，危在旦夕。（待续）