口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术_图解下颌角缩小整形术

　　[摘要]目的:口内切口下颌角整形由于切口和解剖结构的限制,手术视野和操作空间较为局限,我们希望借助内窥镜技术,来探寻一种直视下操作的下颌角整形手术方法。方法:采用全口内切口,内窥镜下设计画线,磨削减薄下颌骨外板、弧形切除肥大的下颌角、斜面修整下颌缘,在直视下使下颌骨三维立体缩小。结果:2005年以来,我们应用全口内切口入路内窥镜下下颌角缩小整形术256例,效果满意。结论:①全口内切口入路,体表不会遗留任何手术痕迹;②内窥镜下设计画线,准确对称;手术操作均在直视下进行,安全可靠;③手术采用弧形去除肥大的下颌角,使下颌角弧度自然完美;完整削薄下颌骨外板,使面部正面完整缩小;精细修整下颌缘,使整个下颌部位轮廓更加流畅柔美,从而面中下部位立体有效地缩窄。
　　[关键词]下颌角缩小整形;内窥镜;直视下设计和操作;口内切口
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)06-0802-03
　　
　　Intraoral incision for mandibular angle reduction osteoplasty under endoscope
　　LV Jin-ling1, Joseph K. Wong2, ZHOU Zheng-yan1,WANG Xiao-juan1, MA Juan1, LIU Lu1, WANG Gang1, CHEN Nai-li1
　　(1. Department of Plastic Surgery,Shanghai Ganghua Hospital, Shanghai 200052,China; 2. Department of Facial Plastic Surgery,Credit Valley Hospital, Mississauga,Canada)
　　
　　Abstract:ObjectiveDue to structural limitations, surgical vision and operation of space is more limited, we hope that with endoscopic techniques to explore a kind of operating under direct vision method of mandibular angle plastic surgery though intraoral approach.MethodsDesign drawing lines, grinding thinning outer mandibular plates, curved hypertrophy of the mandibular angle resection and slope trimming marginal mandibular was employed for prominent mandibular angle though intraoral approach under endoscope so that the mandible in the three-dimensional reduced. ResultsSince 2005,256 cases whe were subject to prominent mandibular angle underwent curved mandible angle osteotomy though intraoral approach under endoscope.All cases gained more beautiful facial contour.Conclusion①full-mouth incision into the road surface will not leave behind any traces of surgery. ②endoscopic design drawing lines, accurate and symmetry; surgical operations were carried out under direct vision, safe and reliable.③surgical removal of hypertrophy of the jaw with curved angle, so that the natural curvature of the mandibular angle perfect; complete mandibular thinning outer plate so that the integrity of the front face reduced; fine finishing marginal mandibular, so that the entire lower jaw is more smooth contours of soft parts, which face the middle and lower parts of three-dimensional to effectively narrowed.
　　Key words: mandibular angle resection;endoscope; design and operation under direct vision; Intraoral incision
　　
　　东方人的面部特征是横向宽前后窄,在面部的发育过程中,下颌骨横向延伸变宽。而东方人常以小巧的瓜子脸和鹅蛋脸为美,因此越来越多的方形脸、圆形脸者纷纷要求通过手术完善自己。下颌骨(下颌角)整形术,民间用磨腮骨或去下颌角来形容这项手术,是面部轮廓整形术中施行最多的手术之一。目前,下颌角整形手术已经比较普及,手术方法也很多,各有优缺点,但手术视野局限是各种手术方法的共同症结。笔者希望借助内窥镜技术,来探寻一种直视下操作的下颌角整形手术方法,使下颌角整形手术更为安全、便捷、精确。2005年以来,笔者在内窥镜直视下完成口内切口入路下颌角整形手术256例,效果满意,报道如下。
　　1手术方法
　　1.1 麻醉:经鼻气管插管全麻或局部浸润麻醉。
　　1.2 设备:采用上海众和天工医疗器械有限公司生产的内窥镜系统的设备和器械;采用福建泉州天大医疗器械有限公司生产的动力系统的设备和器械。
　　1.3 手术操作
　　1.3.1 切开分离:口腔内用安尔碘稀释液冲洗消毒。切口在口内下颌骨升支下前缘外侧,沿前庭沟外侧粘膜向前延伸至第二前臼齿,切透软组织至下颌骨表面,在骨膜下采用“脱套技术”分离。应用特制带有可调内窥镜插孔的拉钩(图1),插入内窥镜,调整到最佳视野后固定。在直视下彻底剥离下颌骨表面软组织,充分显露下颌骨升支的中下部、下颌角和下颌骨的体部(图2～3),妥善地保护好下齿槽神经血管束和颏神经。
　　1.3.2 下颌角外板减薄:在内窥镜直视下,用美蓝标记出需要磨削的部位,用橄榄形粗齿磨头磨削下颌骨升支下前缘和下颌骨体部外板(图4),以骨面出现较密的点状出血为磨削完成,此时基本可磨除骨外板的厚度3～5mm,可清晰显露下颌角。
　　1.3.3 下颌角截骨:在内窥镜直视下,根据患者具体情况和要求,用美蓝标记出三角形或长弧形的截骨线(图5),应用摆锯对标记的下颌角截骨区进行全层截除(图6),用取骨钳由口内切口取出截除的下颌骨(图7)。
　　1.3.4 下颌缘修整:在内窥镜的直视下,应用磨头对截骨区及边缘进行打磨,使截骨面更加平滑,并将截骨面形成向内斜形的截面。如果截骨面和下颌骨体部角度过大或外板隆突明显,可以通过磨削使其平滑。
　　1.4 切口缝合:如果同时伴有咬肌肥大,可以在内窥镜直视下将内层咬肌部分去除。用冷盐水冲洗清除残留骨渣碎片,在内窥镜直视下检查有无活动性出血,自口内切口留置引流管,用5-0可吸收缝线分层缝合切口。面部用弹力绷带均匀加压包扎。
　　
　　2临床资料
　　本组256例。其中女性218例,男性38例。年龄17～58岁,均以美容为目的来院手术。患者均为双侧下颌角肥大,其中6例两侧下颌角明显不对称。下颌角肥大并发颏部短小后缩者86例,并发咬肌肥大者221例。下颌角采用三角形截骨109例,采用长弧形截骨147例;均同时进行下颌角外板减薄术,其中下颌角外板矢状劈除减薄87例,下颌角外板模削减薄169例,手术均在内窥镜直视下进行。同时手术减薄咬肌者212例,同时应用被截除的自体下颌角颏部充填者179例。随访6～24月,2例张口受限在术后5～6月完全恢复,1例认为没有达到其理想的效果,半年后咬肌部位注射A型肉毒毒素后对效果认可。其他均满意(图8～9)。
　　
　　3讨论
　　3.1手术切口选择:目前下颌角整形手术入路主要有以下几种:口外切口、下颌下微切口、口内切口、口内外联合切口、耳后切口[1-3]。单纯口外切口需切开皮肤、肌肉和骨膜,易发生面神经下领缘支损伤,去除咬肌难度较大,同时很难去除颊脂垫[4];下颌下切口仅在下颌下设计1.5cm小切口,口腔内无切口减少了感染机会,经历很少的软组织,直接到达下颌骨,有效地避开重要血管和神经,安全便捷,但无法去除下颌骨外板、咬肌和颊脂垫[2];口内外切口可以采用往复锯截骨,操作方便,暴露较单纯口内切口或单纯下颌下切口清楚,不易损伤面神经下颌缘支,可低位放置引流,术后肿胀程度轻[5];耳后颅耳沟切口的切口隐蔽,操作方便,但经历组织层次复杂,也很难去除下颌骨外板、咬肌和颊脂垫[3]。
　　3.2 口内切口下颌角整形的优点[6]
　　3.2.1 整个手术只有口内一个2～3cm大小的切口,外露部位没有任何切口,切口非常隐蔽,体表没有手术痕迹。
　　3.2.2 口内切口很容易到达下颌骨表面,切口经历很少的软组织,有效地避开重要血管和神经,非常安全。
　　3.2.3 通过口内切口可以非常有效、干净地剥离下颌角前后的软组织,方便操作。
　　3.2.4 采用口内切口,可以非常自如地锯切下颌角、劈除或磨削缩减下颌骨外板和修整下颌缘;非常方便地同时去除咬肌和颊脂肪垫等软组织[7]。
　　3.3 口内切口下颌角整形的不足
　　3.3.1 口内切口下颌角整形由于切口和解剖结构的限制,术者的视角和下颌骨的方向在同一平面,因此手术视野和操作空间较为局限,给手术带来一定的困难和风险。
　　3.3.2 由于手术入路和手术视野的限制、面部轮廓解剖结构局限等因素的影响,手术效果和对称性有时难以达到完美的程度[8]。
　　3.4 内窥镜对口内切口下颌角整形的作用:有些专家认为口内切口下颌角整形的视野已不是问题了。的确,笔者每年上百例的下颌角整形手术也基本不用内窥镜,因为口内切口的方法已经非常成熟了,熟练的术者操作视野已经相当清楚,但这种清楚大多数还是经验。因为口内的解剖角度不可能在直视下清楚地看到手术视野的全貌,内窥镜可以克服了这一不足,可以使下颌角整形手术更加安全、操作更加精确、效果更加理想,也为初学者提供一个安全便捷的方法和捷径。
　　3.4.1 口内切口由于术者视角和下颌骨在同一平面,致使手术操作和空间受到很大的限制,很难保证手术的效果和安全性。借助内窥镜技术,将术者的眼睛伸进手术空间,使术者的视角垂直于下颌骨平面,而且可以将局部组织放大,因此在内窥镜直视下进行手术,使手术更加准确、便捷。
　　3.4.2 内窥镜还可以在屏幕上获得清晰的视野,可以有效地剥离下颌骨上的软组织,有效避免神经、血管的损伤,还可以准确地对出血点及时止血,使手术更加安全可靠。
　　3.4.3 口内切口因为术者无法完整地看到下颌骨,很难准确地标记下颌角截骨线,因此无法保证截骨的准确性和对称性,尤其是长弧形截骨。有很多专家设计了各种截骨标记方法[8],笔者认为内窥镜直视下更为直接。在内窥镜直视下,可以非常准确地标记下颌角截骨线,可以非常精准地截除肥大的下颌角。
　　3.4.4 下颌角截骨和塑形时,因为切口窄小和视野角度不佳,下颌角的切割、磨削的宽窄和角度很难掌控,术后的弧度很难达到完美的效果。如果是初学者,还容易造成非常严重的后果。而借助于内窥镜的帮助使手术的盲区变为直视下,下颌骨可以平面地展示在术者面前,使许多操作困难的解剖部位变为容易,使术后的面部轮廓更为流畅自然。
　　3.4.5 对有些同时伴有软组织肥厚的受术者,切除部分咬肌也是保证手术效果的手段之一,但局部出血是术者担心的问题之一。在内窥镜直视下,应用射频或高频电切,可以使咬肌的切除和止血更为得心应手。
　　3.4.6 下颌角缩小整形主要是的骨缩减,主要是下颌角截骨或/和下颌骨外板的减容,术者的注意力大多在下颌角的区域。有些人甚至认为,下颌角切除越多效果越好,这是不确切的。而很多求术者不仅仅是下颌角部位宽大,下颌体部位的骨组织宽大也是不容忽视的问题。下颌体往往是下颌骨的转折点或/和增厚部位,该部位的骨的厚度大幅度的减薄,将使手术效果更加明显、弧度更加流畅自然,在内窥镜的直视下,这些骨性凸凹很容易被观察,也很容易被整复。
　　3.4.7 下颌骨外板的减容主要采用矢状劈除或磨削。采用外板矢状劈除时,应避免外板去除后导致骨髓腔出血,避免损伤下牙槽神经血管束,出血不仅使术后肿胀更为明显,而且也严重地影响了手术视野,尤其是内窥镜的手术视野。磨削去除外板可以准确地去除的骨组织量,不暴露骨髓腔,使手术更安全、操作更便捷、术后肿胀更轻、恢复更快。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2009-11-26[修回日期]2010-04-25
　　编辑/张惠娟