微创喉结整形术 [女性喉结整形术应用体会]

　　女性喉结整形术是近年来随着人们生活水平的提高,人们对外观的美感更加重视,喉结缩小手术的要求不断增多而逐渐开展起来的。喉结突出,是男性的性征之一,但是,有少数女性也会出现喉结前突现象,显示出男性化特征,影响了女性颈部的轮廓美观,她们对喉结缩小整形术的要求非常迫切。笔者采用微创法喉结切除术对三位有迫切要求的女性做整形手术治疗,取得了理想效果,现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　1.1 一般资料:本组共3例,女性,年龄19～31岁,平均25岁。均为喉结突出、强烈要求手术治疗的患者。
　　1.2 解剖学基础:喉结是左右两块甲状软骨在正中的连接处。喉结对人体来说并没有什么实际功能。甲状软骨在人体上是对喉腔起到保护作用,至于男女喉结大小有别,那是因为内分泌激素水平的不同造成。男性喉腔较大,前后径较女性长,左右甲状软骨板所成角度比女性小(男性约90°,女性约120°)。
　　喉结的毗邻结构:前方主要由皮肤、皮下、颈阔肌及颈前筋膜构成。甲状软骨上缘借甲状舌骨膜及甲状舌骨肌与舌骨连接, 甲状舌骨膜是弹力纤维组织, 其正中较厚、两侧的中间部分较薄, 喉上神经内支与喉上动脉并行, 均穿此膜的中部进入喉内, 在作切口后, 分离颈筋膜时, 注意勿损伤喉上神经内支与喉上动脉, 因为喉上神经内支有1～2个小分支分布于杓肌。喉结下方借环甲膜与环状软骨相连,其内无重要解剖结构,严重喉源性呼吸困难时,可经此膜穿刺或切开以解除窒息。喉结的两侧甲状软骨板外侧面有一条自后上向前下走行的嵴形斜线, 起自上角根部稍前方的上甲状结节, 下至翼板下缘的下结节。此斜线是胸骨甲状肌的终止点和甲状舌骨肌及下咽缩肌的起始处, 分离甲状软骨板外侧时勿损伤这些喉外肌, 以免影响吞咽时喉在一定范围内的上下活动功能。喉结的后方甲状软骨翼板内侧面较光滑, 呈轻度凹面, 上下两端被以粘膜。两侧翼板相交的正中, 甲状软骨切迹的下方借甲会厌韧带与会厌软骨根部相接, 在此下方是两侧室带和声带的前端附着处。甲杓肌、甲会厌肌和声带也起于此处。声带和室带前端的附着点, 男性约在上下缘平面的中点处, 女性稍高于男性。分离甲状软骨板内侧时, 不可超越甲状软骨板上下缘平面的中点, 以免影响会厌、室带、声带稳定性, 造成术后声嘶[1]。
　　1.3 手术方式:患者取平卧位,肩部垫高,头后仰。以0.5%利多卡因加1/20万肾上腺素盐水10ml做喉结周围浸润麻醉,沿喉结下方颈横纹处做切口,长约3cm,切开皮肤、皮下及颈阔肌,纵行分离中线两侧胸骨甲状肌、甲状舌骨肌及胸骨甲状肌3块纵行肌肉,以两齿拉钩向外侧牵拉,暴露喉结。沿喉结上切迹向下方纵行切开甲状软骨膜至甲状软骨板上下缘平面的中点,向两侧沿甲状软骨板上缘切开甲状软骨膜至甲状上结节,以小型骨膜剥离子向两侧分离甲状软骨膜,暴露软骨。自甲状软骨中线纵行切开软骨,以小型骨膜剥离子分离甲状软骨板后面的软骨膜及上缘的舌骨甲状膜,完全暴露软骨。“V”形切除喉结部位的甲状软骨,中线处尽量削平避免出现第二喉结。电凝确切止血,逐层缝合甲状软骨膜、颈前筋膜、皮下、皮肤。局部以厚辅料、绷带适度加压包扎,1周拆线。
　　1.4 结果:3例患者术后随访1个月至半年均获得满意疗效,喉结明显缩小,手术后切口瘢痕与颈横纹重叠,显露不明显。无声音嘶哑等并发症发生。
　　
　　2典型病例
　　某女,31岁,因喉结突出,影响外观,要求手术治疗来诊,患者职业为小学教师,每天要面对孩子们仰首讲课,因有一个突出显著的喉结成为其较严重的心理负担,影响职业发挥及与他人交往,迫切要求做喉结整形。查体见其体形偏瘦,喉结突出明显,呈男性喉结外观,甲状软骨质硬,V形夹角约90°,乳房及外生殖器发育良好,无胡须生长。考虑为其做女性喉结整形术,手术在局麻下进行,采用颈横纹切口,每侧切除甲状软骨约2cm×0.6cm大小,术后外形满意,无发音改变。如图1、2。
　　3讨论
　　3.1 女性喉结的形成原因,大致有以下三种情况:①内分泌机能不足,如果卵巢功能不足,或者脑垂体、肾上腺等内分泌腺功能障碍,体内雄激素的含量就会增多,于是,便发生了喉结突出、多毛和声音变粗等男性化的表现,与此同时,女性应有的一些特征却变化不明显;②遗传因素,喉结的大小也与遗传因素有关,父亲喉结特别大而明显者,女儿有时候喉结也会突出些;③消瘦,女子的喉结虽然不如男性那样大而突出,但是,过分消瘦的女子,由于颈前部的脂肪和肌肉组织不发达,喉结也会显得向前突出。
　　3.2 女性喉结缩小整形术的手术适应证:喉结整形术以往主要用于男性假两性畸形或易性癖患者行变性手术的一部分[1],随着人们对自身外貌的更加重视,一些存在喉结突出的女孩也强烈要求做喉结整形术,一些已经影响到这些人的社会交往,要求做喉结整形术的愿望非常迫切。女性在排除了内分泌因素引起的喉结增大症状之后,存在喉结突出影响外观要求手术治疗的,都可以作为喉结整形术的手术适应证。
　　3.3 手术并发症及预防措施:①切口瘢痕:选用颈横纹做切口,因颈部皮肤松弛,颈前筋膜组织疏松,移动性大,手术体位采用肩部垫高,头后仰,颈横纹切口基本位于喉结上方,术后瘢痕与颈横纹重叠,结合整形外科微创减张缝合技术,术后瘢痕基本不明显;②声音嘶哑:Wolfort[2]对一组喉结整形病例的观察,认为术后声音嘶哑都为短暂性,大多不超过20天,系创伤后声带水肿所致;预防术后声音嘶哑并发症的发生,除强调无创操作技术以减轻术后水肿外,主要在于掌握剥离甲状软骨膜的范围和切除甲状软骨的量,在剥离甲状软骨板内面时,不可超过甲状会厌韧带和声带的附着范围。切除软骨的量要适当,既能达到满意的外形,又不致发生难以恢复的声音嘶哑发生;林子豪的经验每侧切除甲状软骨板长2.0～2.4cm,宽0.6～1.2cm比较安全[3];③内窥镜的应用:有报道采用全麻下喉罩通气,用光纤喉镜直视下确定喉的前联合的水平,避免手术损伤声带,随访31例病人,可以有效避免声音嘶哑并发症的发生[4]。
　　
　　[参考文献]
　　[1]董大翠,宋本才.Sobotta 人体解剖学图谱[M].北京:北京大学医学出版社,2005:36.
　　[2]Wolfort FG,Dejerine ES,Ramos DJ,et al.Chondrolaryngoplasty for appearance[J]. Plast Reconstr Surg,1990,86:464.
　　[3]林子豪,何清濂,赵耀忠,等.喉结整形术6例[J].中华整形烧伤外科杂志,1994,10(1):55.
　　[4]Spiegel JH,Rodriguez G.Chondrolaryngoplasty under general anesthesia using a flexible fiberoptic laryngoscope and laryngeal mask airway[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2008,134(7):704-708.
　　
　　[收稿日期]2010-03-16 [修回日期]2010-05-24
　　编辑/张惠娟