【颈椎前路手术治疗颈椎骨折\脱位的围术期护理】 颈椎骨折脱位合并颈髓损伤

　　[摘要] 近年来，颈椎骨折、脱位发病率逐年升高，而其病死率、致残率也居高不下，颈椎前路减压、植骨内固定术已成为治疗颈椎骨折、脱位最常用的方法之一。为提高手术的成功率、减少并发症的发生，围手术期的护理尤为重要。现总结我科2006年1月～2010年9月收治颈椎骨折脱位前路内固定手术患者69例的围手术期护理体会，以期提高对本病的认识。
　　[关键词] 颈椎骨折； 前后路手术； 护理
　　[中图分类号] R473.6[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-095-01
　　
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：本组患者共69例，其中男46例，女23例，年龄17～72岁，平均47.95岁，病程6 h～10年不等。因外伤致颈椎骨折脱位伴全瘫或不全瘫19例（C1～22例，C2～3 3例，C3～45例，C4～58例，C5～66例，C6～71例，寰椎陈旧性骨折3例），颈脊髓损伤14例（颈椎过伸位4例，屈曲暴力8例，挥鞭样损伤2例），脊髓型颈椎病（CSM）27例（C4～53例，C5～613例，C6～711例）。
　　1.2 手术方法：69例均行颈前路减压，其中颈椎骨折脱位前路复位减压术11例，颈椎前路环锯减压椎间融合术28例，CSM自体髂骨取骨减压内固定术7例，椎体次全切除减压术19例，枕颈融合术4例。切口选择:颈前路右侧横或斜切口，长4～6 cm，视野开阔，切口松弛，有利于术中牵拉；麻醉方式:气管内插管全身麻醉，适用于所有颈椎损伤和疾病的手术治疗，尤其适用于颈椎创伤合并截瘫有呼吸功能不全者，便于手术中呼吸和循环的管理，保障手术安全[1]。
　　2 护理
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 心理护理：颈椎骨折脱位患者常认为颈椎为手术禁区，而颈椎前路手术本身风险特别大，因此不敢轻易接受手术，但神经压迫症状或创伤疼痛又使其十分痛苦，再加上对疾病预后的悲观，该类患者容易产生焦虑、恐惧等心理反应。为此，医护人员应主动热情与患者交谈，向患者及其家属说明手术的必要性，介绍成功的病例，说明情绪与疾病的关系，增强战胜疾病的信心。对患者形成有力的精神支持，解除其后顾之忧，术前良好的心理状态会促进机体康复，从而积极配合治疗和护理。
　　2.1.2 气管、食管推移训练:颈椎前路手术术中需将气管长时间拉向左侧方可显露椎体，对气管刺激比较大，尤其是颈部粗短的患者，往往造成患者呼吸、吞咽困难，而经系统且正确的气管推移训练，既能减少术后气管组织水肿发生率，又可降低血压、心率、、呼吸及吞咽次数在手术中的波动幅度，从而减少手术的风险[2]。具体方法：患者取仰卧位，枕头垫于肩下，头后伸，护理人员有2～4指在皮外插入拟行切口侧内脏鞘和血管鞘之间，持续向对侧推移或牵拉，使气管牵过中线。开始时用力尽量缓和，每次持续5～10 min，此后逐渐延至30 min以上，训练3～5 d，体胖颈短者可适当延长训练时间。牵拉过程中可能出现刺激性干咳，告诉患者为正常反射，可休息10～15 min再继续，直至符合手术要求。原则上，气管、食管推移训练未达要求的患者不宜手术。本组中69例术前均经正确而系统的气管、食管推移训练，术中气管、食管均顺利牵至对侧，无一例发生严重的牵拉刺激症状。
　　2.1.3 床上排便训练：大小便功能受腰骶部神经控制，同时又受大脑中枢神经系统控制。一般来讲，人们所能接受的大小便环境是卫生间，习惯于站立或坐位，一旦换到另外的环境或体位，则从心理上难以接受，形成中枢性抑制，从而形成大便排解困难甚至便秘。床上排便训练便于术后护理，一般术前3 d进行。
　　2.1.4 配置合适的颈托：为了达到充分减压的目的，术中需切除较多的椎体骨质及椎间盘组织，并填充植骨，不管是否采用了内固定，其颈椎的稳定性相对受到影响，因而配制适当的外固定，对限制颈部过度活动，帮助颈部伤口愈合，促进植骨的融合等，都是很有必要的。我院采用前后两片式颈托，前后片松紧可自由调节，根据患者颈部的长短粗细不同，选择不同的型号，并协助患者试戴，直到达到既能控制颈部活动，又感到比较舒适为度，并可让患者术前戴颈托适应一段时间，以使患者在术后获得良好的外在稳定，为早日下床活动打下良好的基础
　　2.1.5 功能练习：颈椎骨折患者往往并发四肢不全瘫痪，由于四肢肌力下降及主动运动的减弱，容易引发四肢废用性萎缩，因此术前提倡主动及被动四肢屈伸运动，该练习同时可增加心搏量，提高患者术中对失血的耐受力，也有利于术后功能恢复。
　　2.1.6 常规准备:备皮，备血，做好各种化验，拍片，心电图等一般检查。于术前1 d用肥皂水清洗颈部及髂部皮肤，必要时剃去汗毛。
　　2.2 术后护理
　　2.2.1 生命体征的观察：患者回病房后，与麻醉恢复观察室护送人员交接患者生命体征情况，给予持续心电监护，每小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并且观察意识状态。因颈椎手术尤其是上颈椎手术可影响延髓呼吸中枢，易引起呼吸功能减弱，故应严密观察患者的呼吸，直至平稳，一旦有异常变化，立即汇报医生并协助处理。
　　2.2.2 呼吸道护理：（1）排痰：由于术中对气管、食管的牵拉，使其受刺激而水肿，分泌物增多，痰液堆积，同时患者因麻醉或切口疼痛无力将粘稠的痰液咳出，因此需加强排痰措施。本组中均使用消炎、稀化痰液方法。具体做法：庆大霉素8万U、地塞米松5 mg、糜蛋白酶1支加入20 ml生理盐水中，给患者行雾化吸入，2次/d，可减轻呼吸道炎症、水肿，稀释痰液，有利于咳出。对于痰液过多过稠者，可适当增加雾化吸入的次数，必要时也可用电动吸痰器。定时翻身扣背也是重要排痰手段，以上诸操作时动作要轻柔，时间不可过长，以免加重呼吸道的炎症和水肿。（2）水肿防治: 术后1周为水肿期，4～5 d为高峰期。此期应密切观察呼吸情况，如出现声音嘶哑、呼吸表浅，提示有喉头水肿的可能。应及时予吸氧、雾化吸入，静滴甘露醇等脱水剂。如出现口唇发绀、呼吸困难，应及时切开气管，因此术后需常规备气管切开包于床旁。此外，术后饮食宜为半流质，以免发生呛咳、窒息。
　　2.2.3 切口护理:术中切口安放引流条，术后应适时查看切口渗出情况，有较多渗出时应及时更换敷料。术后切口内置橡皮条引流，一般情况下24 h内拔出橡皮条，过晚可引发逆行感染。如发现切口张力高，表面隆起，同时患者出现颈部明显增粗，进行性呼吸困难，则有可能发生血肿。一旦确诊为血肿压迫，应立即向主治医生汇报，协助拆开颈部缝线，清除血肿，必要时气管切开。若切口敷料有无色或粉红色渗出液过多，可考虑为脑脊液外漏，可置患者于仰卧位，拔除橡皮条，闭管，切口感染是颈椎前路手术的并发症之一，会导致手术失败，故预防切口感染十分重要。除按时更换敷料外，每4小时测量体温1次，观察体温变化。本组中做到确保抗生素随用随配，并在单位时间内输入以保证药效。术后3～5 d内可因手术刺激而发热（吸收热），一般不超过38 ℃，如有术后高热或术后1周无其他诱因的低热或高热，均应怀疑感染所致，应及时与医生联系给与处理。
　　2.2.4 加强基础护理：预防并发症的发生，颈椎骨折是一种严重的创伤性损伤，伤情常较严重而复杂，术后又要求绝对卧床，故要注意其并发症，如褥疮、坠积性肺炎、废用性肺萎缩、深静脉血栓、泌尿系感染等的发生。对于上述的并发症要有针对性预防措施。特别强调对褥疮的预防，睡气垫床，按时给予翻身，应做到五勤（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理）。保持床单清洁干燥，每日按摩骨突部位，做好皮肤护理，防止褥疮发生。对于昏迷的患者要注意保暖，定时拍背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。躁动患者谨慎使用镇静剂，应设专人看护，给予适当约束，防止坠床及意外发生。
　　2.2.5 感觉及运动功能的观察：详细观察肢体感觉及运动功能的恢复情况，肢体有无抽搐及麻痹平面的变化；牵拉尿管检查膀胱感觉，尿管间断开放。每个班次都检查并行书面交班，对瘫痪患者，记录截瘫平面。
　　2.2.6 功能锻炼康复护理：为防止肌肉挛缩和关节僵硬，术后早期在生命体征稳定后立即给上、下肢肌肉按摩和关节的被动活动，肌肉按摩5～6次/d，20～30 min/次，关节的被动运动只需少量即可，但每一单次被动活动范围应达到最大生理范围，但不可超越，以免拉伤肌肉和韧带[3]。上肢主要锻炼手的握与捏功能，恢复肌肉力量。下肢主要加强屈髋、屈膝及踝关节的肌肉锻炼，以保证下肢负重与行走的功能。锻炼以主动活动为主，被动活动为辅。四肢置于功能位。对不全瘫、全瘫患者还应训练定期排便、排尿，以期尽早拔除导尿管控制排尿。
　　2.2.7 防止植骨块脱落：既往颈椎前路手术最常见的并发症为植骨块碎裂、前移、脱落，发生率为4.9%。现由于使用自锁钛板内固定，术后可使颈椎由不稳定状态即刻转为稳定状态，植骨块松脱发生率大大降低，但由于原发损伤、手术技巧、护理不当及患者不合作等因素，仍可能出现该并发症。颈部两侧用砂袋固定，限制颈部活动，翻身或搬动患者时必须使头、颈和躯体在同一水平，避免颈部屈曲。保持病房空气新鲜，预防咳嗽或打喷嚏导致的颈部体位急剧改变而引起的并发症。
　　2.2.8 健康教育：健康教育不仅增长患者对疾病的康复知识，而且增进了护患之间沟通，将健康教育贯穿于护理全过程，使患者了解每项治疗、护理措施的目的、作用，以取得患者的积极配合，提高护理质量。对出院患者要做好出院指导：（1）3个月内带石膏颈围保护颈部，避免颈部屈伸和旋转活动。（2）若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感，可能为植骨块移位或脱落，应即时回院复查。（3）术后3个月，经拍X线片示植骨椎间隙已完全融合后，可进行颈部功能锻炼，开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活动，然后再做颈部旋转活动。注意颈部勿做剧烈活动，防止再损伤。功能锻炼要循序渐进，若出现颈部不适时应暂时停止
　　3 出院指导
　　术后3～4周病人下床活动出院。嘱病人定期复查X线片，了解植骨融合情况，出院后仍不能剧烈活动，可缓慢左右或上下活动颈部，禁止猛转头，活动的力度要以不感觉颈部劳累为宜，防止颈部过度屈伸导致内固定移动甚至骨块脱落。恢复期应多给营养，高钙饮食，以促进骨质生长，以利于早期康复。
　　参考文献
　　[1] 林淑贤,姜连英.气管、食道推移法在颈椎前路手术中的应用体会.实用护理杂志,1998,14（7）:352.
　　[2] 谢冰华,刘艾红,王利婷.颈椎前路手术后患者的护理体会.实用护理杂志，1999,15（2）:11.
　　[3] 邱纪方.康复护理学.杭州：浙江大学继续教育学院,2006:228.